13.1. Целесообразность применения дифференцированных (ступенчатых) стартовых подходов к лечению пациентов с разными стадиями глаукомы
Основной целью лечения больных глаукомой, согласно актуальным рекомендациям Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей, представленного Российским глаукомным обществом (2015), является сохранение зрительных функций, достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов (режимов) с минимумом побочных действий и обеспечение приемлемого качества жизни при доступных затратах [1]. Борьба с заболеванием продолжается на протяжении всей жизни пациента, что обусловлено самой природой непрерывного, хронически прогрессирующего патологического процесса с постепенным снижением эффективности всех (любых) методов (режимов) лечения [1, 2].
Прогредиентный характер течения ПОУГ, наряду с поступательным позитивным наращиванием возможностей диагностического поиска, развитием фармацевтической промышленности, совершенствованием лазерных и хирургических методик (разработок, девайсов) и навыков специалистов, наталкивается на отсутствие очевидных успехов при использовании достижений современной науки, что заставляет задуматься о безупречности алгоритмов, определяющих актуальную лечебно-диагностическую стратегию лечения заболевания.
Следует признать, что за последние 20 лет вектор развития лечебно-диагностического алгоритма не претерпел значимых изменений, что привело к неминуемому конфликту между традициями, реалиями, возможностями и даже открывающимися перспективами, наблюдаемыми в современной глаукоматологии. Период, состоящий из двух десятилетий, выбран не случайно. Именно на эти годы пришелся прорыв в области разработки и внедрения фармацевтических продуктов, лазерных технологий и микрохирургии глаукомы. Появились новые классы антиглаукомных препаратов, стало востребованным направление бесконсервантной терапии, рынок насытился новыми комбинированными продуктами, все более очевидной стала роль лазерных вмешательств, наконец-то пришло (очередное) понимание целесообразности раннего (но щадящего, микроинвазивного) хирургического вмешательства.
Среди существующих противоречий между возможностями и реалиями следует отметить недостаточную распространенность знаний о глаукомном процессе в целом, недооцененность использования результатов клинико-эпидемиологических (популяционных) исследований, запутанность норм и неоднозначность интерпретации уже известных данных, консерватизм клинического мышления в области выбора традиционной тактики ведения, недостаточную преемственность при использовании результатов персонализированного динамического наблюдения и неприятие индивидуального клинического опыта.
Ниже представлено наше собственное мнение о целесообразности пересмотра части лечебно-диагностической тактики ведения больных глаукомой, касающейся рационального выбора (старта лечения) и последовательности смен терапевтических, лазерных и хирургических режимов лечения.
Данное мнение основано на современной трактовке принципов лечения ПОУГ и обосновано: анализом рекомендаций, представленных в многочисленных национальных и международных путеводителях; характеристиками локальных и системных факторов риска; результатами клинико-эпидемиологических (популяционных) исследований, проведенных как у больных глаукомой, так и у здоровых лиц; данными многоцентровых и локальных научных работ, посвященных доказанной эффективности той или иной группы (класса) антиглаукомных препаратов и других методов лечения.