2.1. Вопросы терминологии и определений
По мнению академика А.П. Нестерова, представленному в монографии «Глаукома» (2008), существуют значительные противоречия между разными научными и клиническими школами в используемой терминологии, классификации глаукомы, представлениями о факторах риска, антириска, патогенных факторах, критериях диагностики глаукомы, в оценке эффективности различных методов лечения [1].
Такая точка зрения автора, с учетом естественного развития знаний в области изучения патогенеза глаукомы, а также интенсивного развития рынка диагностической техники вкупе с накоплениями знаний, касающихся клинической картины разных форм глаукомы, подразумевает необходимость систематизации полученных компетенций и применения их на практике во время всего лечебно-диагностического процесса.
Горизонт изучения особенностей глаукомы уходит далеко в прошлое.
Так, Аэцием (Aetius), врачом императора Юстиниана (482–565) и известным офтальмологом, были выделены две формы глаукомы: одна, связанная с излечимым состоянием хрусталика, а другая — с неизлечимым состоянием, когда зрачок становится «сухим и свернувшимся» [2]. Практически до начала XVIII в. глаукому отождествляли с другим глазным заболеванием — катарактой. Информация того времени крайне скупа. Как полагают отдельные источники, только в 1818 г. некто Демо́н под термином «глаукома» собрал симптомокомплекс, объединив высокий уровень ВГД, слепоту и видение радуги вокруг источника света.
Также следует отметить, что этому предшествовал серьезный вклад в изучение данного заболевания, который внесли английский исследователь Richard Banister (1626), описавший клиническую картину глаукомы, значительно позже — Johann Platner, профессор анатомии, хирург и терапевт из Лейпцига (1738), далее George Guthrie из Лондона (1823), которые также посчитали необходимым связать повышенное глазное давление с отдельными клиническими симптомам [3].
Актуальная трактовка термина «глаукома» подразумевает объединение большой группы заболеваний глаза, которые характеризуются постоянным или периодическим повышением уровня ВГД с последующим развитием типичных дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) ЗН.
Объединение в одну группу разнородных по происхождению и механизму развития заболеваний оправдано тем, что длительное повышение уровня ВГД, чем бы оно ни было вызвано, является не только симптомом, но и основной причиной прогрессирующего снижения зрительных функций [4]. Уже через год после этого (1974) А.П. Нестеров и А.Я. Бунин писали, что понятие «глаукома» до настоящего времени четко не отграничено. Различные авторы вкладывают в это понятие неодинаковый смысл. В последние годы усиливается тенденция рассматривать глаукому как группу заболеваний, при которых уровень ВГД превышает тот, который безопасен для данного глаза, или, точнее, для данного ЗН. Офтальмотонус, находящийся в пределах нормальных границ, может сочетаться с глаукомой, и, наоборот, даже заметное повышение уровня ВГД по сравнению со статистическими нормативами может оказаться безвредным для зрительных функций… [5]. А в монографии 1995 г. А.П. Нестеров дает такое определение ПОУГ: «Это хроническое заболевание, протекающее с повышением уровня ВГД за пределы толерантных значений, развитием оптической невропатии, возникновением типичных дефектов поля зрения и прогрессирующе ухудшающимися зрительными функциями» [6]. В предыдущем издании монографии «Глаукома. Национальное руководство» (2013) было представлено следующее определение: «Термин “глаукома” объединяет большую группу заболеваний, каждое из которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу обусловлено общим для всех симптомокомплексом, который включает следующие патологические проявления: нарушение гидромеханики глаза, неустойчивость уровня ВГД, повышение уровня офтальмотонуса, атрофию ЗН с экскавацией» [7].
Зарубежные коллеги определяют ПОУГ как хроническую, прогрессирующую оптическую невропатию у взрослых лиц, которая характеризуется приобретенной атрофией ЗН и потерей ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и их аксонов. Это состояние связано с открытым УПК [8, 9].
Наконец, в клинических рекомендациях «Глаукома первичная открытоугольная» (2020) указывается, что, согласно современным представлениям, основанным на изучении факторов риска глаукомы, патогенезе заболевания и клинических проявлениях, принято считать, что ПОУГ — это хроническая прогрессирующая оптическая невропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными признаками:
- периодическим или постоянным повышением уровня ВГД более индивидуальной нормы;
- структурными патологическими изменениями ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС);
- типичными дефектами поля зрения, соответствующими повреждению ДЗН и СНВС;
- открытым УПК, подтвержденным гониоскопией [10].
ПОУГ включает четыре клинико-патогенетические формы: псевдоэкс-фолиативную глаукому (ПЭГ), хроническую (простую), глаукому низкого давления (ГНД), пигментную глаукому (ПГ).