Глава 7. Опыт экстракорпоральной гемокоррекции в хирургии аорты

И.Н. Соловьева, Т.В. Марченко, Э.Р. Чарчян, Ю.В. Белов

Современная хирургия аорты однозначно достигла значительных успехов, однако вероятность серьезных периоперационных осложнений и летальных исходов все еще велика. Операции на аорте высокотехнологичны, требуют серьезного технического обеспечения (фото 7.1), трудоемки, продолжительны во времени (рис. 7.1), финансово затратны, связаны со множеством рисков. Они требуют высокого мастерства и скорости работы хирурга, слаженности работы всех сопутствующих служб. При неблагоприятных исходах летальность колеблется от 1 до 10%.

Фото 7.1. Техническое обеспечение операций на аорте

Рис 7.1. Гибридное протезирование восходящей аорты и магистральных артерий с эндоваскулярным стентированием дуги и нисходящей аорты

Исходная тяжесть основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений, а также особенности хирургического лечения заболеваний аорты являются предпосылками серьезных периоперационных осложнений с исходом в раннюю ПОН. В числе этих проблем:

• массивная кровопотеря, введение значительного количества донорских гемокомпонентов или аутоэритроцитов, возвращенных с помощью аппаратов типа Сеll-Saver;
• условия проведения операций: высокая травматичность и продолжительность, длительное пережатие аорты и других крупных сосудов, умеренная или глубокая гипотермия, длительное искусственное или вспомогательное кровообращение, циркуляторный арест, моно- и бигемисферальная перфузия головного

мозга, автоматический сбор и реинфузия потерянной крови и др.;

• сопутствующее поражение крупных магистральных артерий и/или периферических сосудов;
• вероятность исходной коагулопатии и хронического ДВС-синдрома, в том числе постковидной этиологии;
• наличие тяжелой формы хронической болезни почек;
• наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей;
• интраоперационные гемодинамические сдвиги, нарушения микроциркуляции;
• развитие ранних послеоперационных и отсроченных гнойно-воспалительных осложнений и сепсиса.

Закономерным последствием большинства перечисленных проблем является гипоксия тканей, а постгипоксический период проявляется развитием синдромов СВО и эндогенной интоксикации со сложной гуморальной природой эндотоксикоза. Действующими компонентами эндотоксикоза выступают субстраты разной биохимической структуры, электрохимического заряда и молекулярной массы: ионы калия, лактат, пируват, биологически активные вещества, цитокины, продукты ПОЛ, токсины СММ, прокоагулянты, ПДФ, D-димеры, внутриклеточные белки (гемоглобин, миоглобин), строма разрушенных клеток, продукты дефектного метаболизма и др.

Наиболее серьезными осложнениями, определяющими прогноз лечения, являются кровопотеря, дисфункция почек, полиорганная недостаточность, сепсис, неврологические проблемы. Современная терапия почечной, полиорганной недостаточности и сепсиса включает методы ЭКГК.

В течение 20 лет проводили мониторинг периоперационных осложнений у больных, оперированных на аорте, потребовавших применения методов ЭКГК.

Наблюдали 206 больных 13–82 лет: 102 пациента (73 мужчины и 29 женщин 13–73 лет), были оперированы в 2000–2009 гг. (1-я исследуемая группа). 104 пациента (84 мужчины и 20 женщин 17–82 лет), оперированных в 2010–2019 гг., составили 2-ю группу.

Применяли высокообъемный плазмаферез, варианты ЗПТ — продолженную вено-венозную ультрагемодиафильтрацию, гемодиализ, гемодиафильтрацию, а также методы селективной и условно селективной экстракорпоральной терапии сепсиса: сорбцию цитокинов с применением колонок CytoSorb (США), сорбцию эндотоксина с полимиксином В, ГДФ с колонкой oXiris.

Было выполнено 282 процедуры плазмафереза, результаты которого оценивали в четырех группах, разнящихся по срокам начала процедур: РПАФ — 101 больной, первично отсроченный ПАФ — 15 больных, вторично отсроченный ПАФ — 43 больных, лечение СПОН — 41 больной (см. главу 6, табл. 6.1).

У 50 пациентов в случаях острой почечной (полиорганной) недостаточности, декомпенсации хронической болезни почек, при некорригируемых метаболических проблемах или нарушениях терморегуляции использовали заместительную почечную терапию. 17 пациентам ЭК лечение начинали с ЗПТ. Продленные процедуры УГДФ занимали 48–72 ч. Средняя продолжительность сеанса гемодиализа или гемодиафильтрации составляла 4 ч, продолжительность курса ЗПТ — от 2–3 разовых процедур до регулярных в течение до 2 мес.

Эффективность программ ЭКГК оценивали по числу случаев СПОН и их тяжести, числу дополнительных ЭК-процедур и летальных исходов.

Уже было отмечено, что за период наблюдения средний возраст пациентов вырос более чем на 8 лет и превысил 55-летний рубеж. Между тем этот показатель является одним из факторов операционного риска, так как возрастные пациенты имеют более тяжелые формы основного и сопутствующего заболеваний и более низкие функциональные резервы организма.

На восходящей аорте были оперированы 55 больных, 34 — на восходящей и дуге аорты, 19 — на дуге и нисходящей аорте, 42 — на торакоабдоминальной аорте, 22 — на брюшной, 5 — одновременно на всей аорте, 27 больных — на инфраренальном отделе аорты (рис. 7.2). В группе 1 преобладали больные, оперированные на восходящей и торакоабдоминальной аорте. Во второе десятилетие число осложненных операций на восходящей, дуге и нисходящей аорте сократилось в 1,7 раза. При этом в 5,75 раза увеличилось число осложнений при операциях на инфраренальной аорте.

Рис. 7.2. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства. ПВА — протезирование восходящей аорты; ПВ+Д(Н)А — протезирование восходящей дуги и/или нисходящей аорты; ПТАА — протезирование торакоабдоминальной аорты; ПБрА — протезирование брюшной аорты; ПвсейА — протезирование всей аорты; р-ция ИРА — реконструкция инфраренальной аорты