Тонус (лат. tonus — напряжение) — рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц). Мышечный тонус обеспечивает подготовку к движению, сохранность равновесия и позы. При сохранении фиксированной позы и при движениях возникают сокращение одних мышц и расслабление других. Соотношение тонуса различных мышц, осуществляющих двигательный акт, то есть агонистов и антагонистов, одним из первых начал изучать английский невролог Ч. Шеррингтон (1857–1952). В норме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной, она всегда несколько напряжена. Это обусловлено тем, что в ответ на эфферентную импульсацию, поступающую из головного мозга, и на афферентную, обусловленную раздражением проприорецепторов, поперечно-полосатые мышцы находятся в постоянном напряжении (тонусе), которое принято называть контрактильным, или фазическим, мышечным тонусом.
Мышечный тонус определяется двумя факторами [299]:
1) механико-эластическими характеристиками мышечной и соединительной ткани — это внутренняя жесткость мышечной ткани: мышца подобна обыкновенной пружине, возвратная сила действия которой пропорциональна изменению ее длины, но в то же время она зависит от модуля упругости материала, из которого сделана пружина;
2) рефлекторной сократимостью мышц (тоническим рефлексом на растяжение) — это функциональное состояние сегментарной дуги рефлекса растяжения (миотатического, или проприоцептивного, рефлекса), рецепторным элементом которого является интрафузальное веретено.
Спастичность (греч. spasticos — стягивающий) — это непроизвольная мышечная активность, которая, как правило, является следствием повреждения кортикоспинальных (пирамидных) путей ЦНС (головного и спинного мозга) и связана с растормаживанием сегментарного аппарата спинного мозга и усилением рефлексов растяжения. Она представлена рядом вариантов, зависящих от размера, места и давности повреждения, и может иметь ряд патологических эффектов, таких как боль, деформация и ухудшение функции.
В течение последних лет и до настоящего времени существующие определения спастичности продолжают быть предметом обсуждения специалистов, занимающихся этой проблемой, как с научной, так и с клинической точки зрения. Спастичность может быть рассмотрена как повышенная выраженность рефлекса натяжения. Это согласуется с наиболее известным и цитируемым описанием спастичности, сформулированным Лансом в 1980 г. [205]: «Спастичность представляет собой двигательное нарушение, характеризующееся зависящим от скорости возрастанием тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса), повышением сухожильных рефлексов, что является результатом гипервозбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона (ВМН)». Согласно этому определению только повышенная устойчивость к пассивному движению (мышечный тонус) определяется как спастичность, другие особенности синдрома ВМН, такие как спазмы или судороги (clonus), в данном определении исключены.
Европейская рабочая группа EU-SPASM в 2006 г. в рамках изучения спастичности сформулировала 3 пункта в определении Ланса, требующих доработки.
1. Зависящие от скорости изменения в скованности в конечностях при пассивных движениях происходят не только из-за нервных изменений, частично они могут быть следствием нормальных эластичных свойств мягких тканей (то есть пассивного компонента гипертонуса).
2. В дополнение к гипервозбудимым рефлексам натяжения другая активность (афферентная, супраспинальная и изменения в мотонейроне) также может влиять на развитие спастичности.
3. Спастичность не может рассматриваться исключительно как двигательная дисфункция, потому что афферентная активность (кожная и проприоцептивная) также вовлечена в процесс.
P. Delwade (1987) отмечает, что синдром ВМН характеризуется парезом, утратой ловкости и спастичностью вследствие (зависящего от скорости) растормаживания тонического рефлекса растяжения [352].
Чтобы учесть все вышеперечисленное, EU-SPASM (2006) предложила следующее определение: «Спастичность — сенсомоторное расстройство, проистекающее из поражения верхнего двигательного нейрона, проявляющееся как прерывистое или длительное непроизвольное сокращение мышц». Эта дефиниция, хотя она и шире, теперь позволяет включить в определение гораздо больше симптомов синдрома ВМН, в частности спазмы и судороги.
J.B. Nelson в 2011 г. отметил, что термин «спастичность» часто используется в границах клинических ощущений, что повышает риск неверного лечения, использование этого термина с практических позиций должно быть ограничено патологическим повышением рефлекторной активности.
Есть несколько других определений спастичности. Так, Robert R. Young расширил определение спастичности Ланса, добавив к нему рефлекс Бабинского, зависимое от скорости увеличение тонических stretch-рефлексов, повышенные фазические stretch-рефлексы, кожные и вегетативные рефлексы, а также аномальную позу, для того чтобы описать симптомы повышенной непроизвольной двигательной активности, которую он назвал спастическим парезом.
В Оксфордском толковом словаре общей медицины (2002) дано следующее определение: «Спастичность (Spasticity) — состояние повышенного мышечного тонуса, при котором конечность оказывает сопротивление выполнению ей пассивных движений. Максимум этого сопротивления приходится на начало движения, а само движение выполняется лишь при оказании на конечность значительного давления. Спастичность является одним из симптомов поражения кортикоспинальных путей головного или спинного мозга. Обычно спастичность пораженной конечности сопровождается ее слабостью».
А.B. Ward (2007) определяет спастичность как периодическую или постоянную непроизвольную гиперактивность скелетных мышц, связанную с повреждением ВМН.
С точки зрения J. Lance (1980), определение спастичности может быть расширено добавлением позитивных и негативных симптомов [205], относящихся к моторным симптомам.
К позитивным симптомам он предложил относить следующие: флексорные (или экстензорные) спазмы, феномен «складного ножа», симптом Бабинского, другие усиленные кожные рефлексы (включая ноцицептивные или флексорные рефлексы укорочения), автономную гиперрефлексию, дистонию и контрактуры, которые могут ограничивать произвольное движение и вызывать дискомфорт, ассоциированные реакции, положительную опорную реакцию, связанные с утратой торможения ВМН.
К негативным симптомам принадлежат парез, сниженные постуральные реакции, потеря возможности выполнять изолированные движения пальцами. Эти симптомы обусловлены утратой связей ВМН с другими путями. В целом симптомы и признаки, характеризующие синдром центрального мотонейрона, описываются как спастический парез (табл. 1).