При анализе современных концепций психосоматической медицины становится очевидной значимость ее многих положений для медицины в целом и для психиатрии в частности. Методы психосоматического обследования актуальны для любой медицинской специальности. Считается, что психосоматическое биопсихосоциальное заболевание обусловлено связью факторов предрасположенности, личностных особенностей и ситуации. Современное психосоматическое направление в медицине все более уходит с ортодоксальных психоаналитических позиций и не ограничивается психогенезом соматических заболеваний как основной этиологической концепцией, все большее значение в этом отношении придается конституциональной телесной предрасположенности, наследственным и иным факторам. Многофакторность при развитии психосоматических расстройств определяется как система взаимодействующих разнообразных влияний на организм. Известно определение Э. Вайс и О. Энглиш (цит. по: Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999), согласно которому психосоматика — это подход, «который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному».
С точки зрения клинической психиатрии психосоматический подход в медицине позволяет не только дифференцировать соматизированные психические расстройства как отдельную клиническую категорию, но и понять «взаимодействие» соматических заболеваний и психических расстройств в общей картине болезни, правильно оценить поведение личности в болезни. Понятно, что реализация психосоматического подхода в практическом здравоохранении невозможна без междисциплинарного сотрудничества врачей-интернистов, психиатров, медицинских психологов.
В соответствии с определением В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад (1999) психосоматическая медицина рассматривается как «метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой». Такой принцип обеспечивает правильный подход к больному, необходимый в каждой медицинской специальности на всех этапах взаимодействия врача с пациентом. Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами, а также соотношения особенностей поведения и соматических процессов. На тех же принципах строится беседа психиатра при сборе анамнеза у пациента, страдающего соматизированным психическим расстройством.
Психосоматический подход предполагает, что пациента следует рассматривать как индивидуума, живущего и действующего со всеми его личностными отношениями и взаимодействием с окружающей действительностью, определенными культурными нормами и ценностями. Клиническая беседа с пациентом позволяет раскрыть и понять его переживания, историю его жизни. В беседе выявляется субъективный опыт пациента, его понимание своего состояния. Наблюдение за пациентом и изучение его жизни позволяет предположительно установить влияние различных внешних факторов в разные периоды его развития, выявить ключевые психогении, варианты психического реагирования в различных ситуациях и в ситуации, обусловленной болезнью.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства с клиническим содержанием, соответствующим критериям психосоматических расстройств, представлены в разделах: F40–48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (психогенные и соматогенные психические расстройства); F60–69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (прежде всего, истерического, тревожного склада); F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (психологические факторы, влияющие на физическое состояние); F30–F39 Аффективные расстройства (депрессия, гипомания, дистимия); F20–F29 Расстройства шизофренического спектра; F00–F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства. В новой Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), как известно, упраздняются не только некоторые термины, но, по существу, и нозологические группы, в частности невротические расстройства. Такой подход, безусловно, повлечет за собой ряд проблем по адекватной квалификации психических расстройств пограничного уровня.
В общей медицинской практике в соответствии с результатами международного исследования, проведенного по инициативе Всемирной организации здравоохранения в 18 странах Америки, Европы и Азии (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995), наиболее распространенные психические расстройства представлены депрессией (10,4%), тревогой (10,6%), неврастенией (5,4%), злоупотреблением алкоголем (3,3%), алкогольной зависимостью (2,7%), соматизированными (2,7%), ипохондрическими расстройствами (0,8%).
Собственный клинический опыт работы в многопрофильном стационаре свидетельствует, что у пациентов общей медицинской практики встречаются практически все известные психические расстройства, прежде всего те, которые протекают в форме различных соматизированных синдромов и имитируют серьезные соматические заболевания — ИБС, БА, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологические, гинекологические и другие болезни. Кроме того, проявления соматической болезни у пациентов могут сочетаться с разнообразными личностными, невротическими и с более тяжелыми психическими расстройствами — депрессией, шизофренией и др. Субъективные ощущения пациента с психическими расстройствами в общей практике и его жалобы носят соматический (соматизированный) характер.
Ежегодный анализ совокупности ряда характеристик обследованных пациентов говорит о схожей структуре выявляемых расстройств на протяжении последних 10 лет. Соответствующие данные, характеризующие выборку за 6 мес 2018 г., представлены следующим образом:
- обследованы 457 стационарных пациентов (142 мужчины, 315 женщин) в возрасте от 20 до 80 лет (до 30 лет — 70 чел., до 60 — 249, старше 60 — 138 чел.); обследованные — преимущественно пациенты факультетской терапевтической клиники; кроме того, пациенты госпитальной терапевтической клиники, факультетской хирургической клиники, лор-отделения; количество консультаций на одного пациента — от 1 до 4 (консультация либо совместная курация);
- спектр выявляемых психических расстройств: 1) невротические, соматоформные, связанные со стрессом расстройства (164 чел., 35,9%), тревожные и тревожно-фобические (75 чел., 45,7%), астено-ипохондрические (53 чел., 32,3%), расстройства психической адаптации (37 чел., 18,3%), соматоформные, в том числе конверсионные (10 чел., 6,1%); 2) аффективные расстройства (155 чел., 33,9%) — депрессивные (151 чел., 97,5%), гипоманиакальные (4 чел., 2,5%); 3) шизофрения, в том числе шизотипическое расстройство (47 чел., 10,3%); 4) личностное расстройство (34 чел., 7,4%); 5) органическое психическое расстройство (31 чел., 6,8%); 6) расстройства сна неорганического генеза (15 чел., 3,3%); 7) состояния зависимости (7 чел., 1,5%); 8) нервная анорексия (4 чел., 0,9%); 10) без психических расстройств (9 чел., 2%);
- ранее у психиатров наблюдались лишь 7 из 457 обследованных (1,5%); в специализированной терапии нуждались абсолютное большинство направленных на консультацию (448 пациентов).