Хирургическое лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом
Нет более обсуждаемого вопроса в проблеме ЭМ вообще и ассоциированной с ним боли в частности, чем хирургическое вмешательство. Считавшееся еще в конце ХХ в. практически единственным радикальным способом лечения, оно представляется в ХХI в. одним из контраверсионных направлений медицины ЭМ. На смену стремлению «удалить ВСЕ гетеротопии» пришло понимание невозможности во многих ситуациях сделать это, гарантируя, что вмешательство будет первым и последним, а главное — реально ли прекращение/уменьшение ТБ?
Научные поиски расширили представления о патогенезе ЭМ и показали во многих ситуациях перспективность консервативного лечения, особенно при ЭМ-ассоциированной ТБ. Но окончательное решение проблемы ЭМ в целом и ТБ при нем ожидается в 10–20-летней перспективе, а решение в каждом конкретном случае требуется уже. Поэтому в книге мы представляем существующие в первой четверти ХХI в. методы лечения в их эволюционной перспективе для расширения возможностей каждого врача в пределах его компетенции принимать адекватное решение.
Список хирургических вмешательств обширен и включает как минимально инвазивные (предпочтительные), так и удаление или абляцию очагов ЭМ, дренирование/склерозирование/цистэктомию, пресакральную неврэктомию или абляцию маточно-крестцового нерва, удаление пораженных участков кишечника и гистерэктомию с или без овариэктомии. Цели хирургического лечения — остановить прогрессирование заболевания, восстановить нормальную анатомию и отсрочить рецидив. Хирургическое лечение рекомендуется при неудачной медикаментозной терапии, новообразованиях придатков, дисфункциях других тазовых органов, таких как непроходимость мочевого пузыря или кишечника, низкое качество жизни по ВАШ >7 и необходимость окончательного диагноза. Клиницистам следует избегать хирургического лечения женщин, у которых не была проведена всесторонняя оценка ХТБ, пациенток с многократными рецидивами боли и частыми операциями на органах малого таза, а также приближающихся к менопаузе. В табл. 5.1 перечислены факторы, которые могут помочь врачу решить, показана ли операция, согласно рекомендациям ACOG-2021.
Таблица 5.1. Обсуждаемые факторы, влияющие на решение о хирургическом лечении эндометриоза
| Рекомендовано хирургическое лечение | Хирургическое лечение не рекомендовано |
| Боль, резистентная к медикаментозной терапии | Еще не полностью оценена ХТБ по другим причинам |
| Отказ от медикаментозной терапии или противопоказания к медикаментозной терапии; постменопаузный период жизни | Нейрогенная ТБ |
| Заболевание, требующее морфологической диагностики для исключения злокачественности (например, опухоли яичников и другие новообразования малого таза с позиции онконастороженности) | Женщины, перенесшие несколько операций на органах малого таза |
| Нарушение функции кишечника или мочевыводящих путей, связанных с ЭМ (например, окклюзия мочеточников/гидронефроз или стеноз/дисфункция кишечника) | |
Имеются данные о том, что лапароскопическое лечение ЭМ приводит к уменьшению ТБ. Терапевтическая лапароскопия, независимо от объема выполненной операции, превосходит диагностическую лапароскопию в уменьшении ХТБ. Этот вывод был подтвержден в Кокрановском обзоре на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, по сравнению с диагностической и терапевтической лапароскопией при ЭМ в 2014 г. Отношение шансов хирургического лечения ЭМ по сравнению с одной диагностической лапароскопией составило 7,72 с 95% доверительным интервалом, однако при хирургическом вмешательстве наблюдается заметный эффект плацебо. В другом Кокрановском обзоре лапароскопическое удаление уменьшило общую боль через 6 и 12 мес после операции по сравнению с диагностической лапароскопией, хотя этого преимущества не было через 3 мес после операции.
При сравнении лапароскопической абляции с удалением очагов в Кокрановском обзоре не выявлены различия между этими двумя группами через 12 мес в отношении общей боли, ТБ и диспареунии, однако следует отметить, что в анализ вошло только одно исследование (sic!). Пятилетнее наблюдение в рамках рандомизированного двойного слепого исследования показало, что послеоперационная оценка по ВАШ показала бо´льшее уменьшение симптомов при иссечении по сравнению с абляцией. Исследование этого же автора (2010) показало равенство результатов после иссечения и абляции при оценке обезболивающего эффекта, но эта работа подверглась критике за включение в группу иссечения более глубоко инфильтрирующего ЭМ. Авторы предположили, что это неравномерное распределение могло повлиять на результаты исследования, так как в ходе иссечения (после рандомизации) было обнаружено более глубокое проникновение эндометриоидной ткани, что, возможно, могло ошибочно снизить оценку эффективности абляции.
Точка зрения: «Семь раз отмерь, один — отрежь» — эта пословица применительно к выбору лечебной тактики при ТБ, ассоциированной с ЭМ, сегодня приобретает особый смысл. А пациентка в информированном согласии должна подтвердить знание проблемы и отсутствие претензий в случае недостаточной, с ее точки зрения, эффективности операции, в том числе сохранения болевого синдрома. Юридическая ответственность врача в нашей стране не определена и, в отличие от стран с более жестким отношением к хирургическому компоненту оздоровления пациентов, еще не является сдерживающим фактором при выборе лечения. Но времена меняются, и несколько лет назад одному из соавторов довелось выступать экспертом в весьма необычном судебном процессе. Суть иска: пациентке 2,5 года назад проведено оперативное лечение по поводу распространенного ЭМ: гистерэктомия, освобождение правого мочеточника от окружающих гетеротопий (повреждение его стенки ликвидировано во время операции — без последствий), резекция передней стенки прямой кишки, пораженной эндометриоидным инфильтратом). Спустя 2 года пациентка, не до конца удовлетворенная результатом: ТБ стали меньше, но беспокоят «на погоду» — обратилась в медицинскую организацию (частная клиника) с претензией на некачественно оказанную помощь (!) и с требованием вернуть уплаченные за медицинские услуги деньги, а также возместить «моральный ущерб в связи с тем, что объем операции не был с ней согласован». Созданная врачебная комиссия с привлечением специалистов регионального и федерального уровней не усмотрела «некачественной медицинской помощи», о чем и сообщила пациентке. После этого пациентка обратилась в суд с иском о компенсации морального ущерба, несмотря на подписанное ею информированное согласие, в котором оговаривалось право хирурга выбрать объем оперативного вмешательства. Суд вначале не принял иск, но обращением в прокуратуру пациентка добилась своего: прокуратура мотивировала это тем, что информированное согласие «не исключает необходимости согласования объема операции». На рассмотрение суда адвокаты истицы подготовили 12 (!) вопросов, на которые отвечали врач и юрист медицинской организации, а также эксперт. Последний и попросил разрешения судьи ответить на первые 10 вопросов цитатой из Национального руководства «Гинекология» и, получив разрешение, зачитал текст: «Распространенный ЭМ — диагноз ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ». Поэтому в условиях эндотрахеального наркоза ни в одной клинике пациентку будить не будут! Судья сообщил, что удовлетворен, а прокурор снял 2 оставшихся вопроса. Пациентке в удовлетворении иска было отказано. Это яркий пример тех, казалось бы, немыслимых исков, которые даже в условиях хорошо выполненного хирургического вмешательства могут стать результатом жалоб и обращений в административные и правоохранительные органы.