Глава 4. Диагностический поиск

Особое значение в диагностике ТБ при ЭМ имеет тщательный сбор анамнеза, абдоминальное, влагалищное, однопальцевое и бимануальное исследования, в ходе которых определенные маневры раскрывают какие-либо аспекты ТБ, диспареунии пациентки. Уточнение специфического алгологического анамнеза позволяет установить интенсивность, локализацию, а также вероятные этиологические и патофизиологические параметры болевых ощущений. Подобное «картирование» помогает идентифицировать множественные источники боли.

Алгоритм первичного опроса женщин, страдающих хронической тазовой болью

Шаг 1.

Анамнестическая мнемоника: специальный опросник — SOCRATES: не забыть ничего.

S — site, место локализации боли — одно или несколько.

O — onset, время, когда началась боль. Пациентка может рассказать, связывает ли она начало заболевания с родами (такая боль часто имеет скелетно-мышечную природу) или оперативными вмешательствами.

C — character, характер боли. Висцеральная боль, как правило, тупая и трудно определяемая по локализации. Напротив, повреждение нервов вызывает жжение, острую, «стреляющую» боль.

R — radiation, иррадиация. Поражение, локализованное в области влагалища, шейки или тела матки, часто сопровождается иррадиацией боли в нижнюю часть спины, ягодицы. Очаг, расположенный в яичниках или маточных трубах, может обусловливать иррадиацию на медиальную поверхность бедра.

A — associations, взаимосвязь с физиологическими процессами. Так, ассоциация боли с менструацией, половым актом, мочеиспусканием или дефекацией может характеризовать, например, ЭМ.

T — time course, временны´е характеристики боли, возможная цикличность.

Так, при ЭМ боль часто возникает за несколько дней до начала менструации и заканчивается в первый или второй день нового цикла. Возникновение симптома в конце дня может говорить о его связи с опорно-двигательным аппаратом и застоем крови в малом тазу.

E — exacerbating and relieving factors, средства, усугубляющие и, наоборот, помогающие унять боль. Сюда относят препараты или любые другие альтернативные варианты, а также жизненные обстоятельства: сон, стресс, тревогу, подавленное настроение. Если боль усиливается из-за прикосновения или давления одежды, можно предположить центральную сенситизацию.

S — severity, тяжесть боли. Хроническая боль со временем меняет степень своей выраженности, и здесь оказывается полезным дневник с оценочной шкалой боли, который может вести сама пациентка. Этот дневник также помогает анализировать результативность лечения.

Таким образом, подробный анамнез, безусловно, поможет поставить верный диагноз ТБ. Врач должен помнить, что вопросов, которые следует задать пациентке, довольно много.

Шаг 2.

1. Укажите конкретную локализацию болезненных ощущений.
2. Как бы вы описали ваши болевые ощущения (острая, жгучая, режущая, пульсирующая, стреляющая и прочее)?
3. Как именно появилась описываемая боль?
4. Какие изменения претерпевают болевые ощущения с течением времени?
5. Как обычно вы облегчаете боль?
6. Что может спровоцировать усиление боли?
7. Какое влияние ваши болевые ощущения оказывают на вашу физическую активность, ночной сон, работоспособность, настроение, семейную, социальную и сексуальную жизнь?
8. Получали ли вы какую-либо терапию? Какую именно? Насколько она была эффективна? Наблюдались ли какие-то побочные эффекты?
9. Можете ли вы утверждать, что ваше состояние всегда подавленное?
10. Можете ли вы утверждать, что вас беспокоят исходы вашего болевого состояния и вашего здоровья?

Шаг 3. На что следует обратить внимание клиницисту?

1. Во-первых, на историю ХТБ у конкретной женщины:
   • продолжительность, частота (прерывистая, постоянная) болевого синдрома;
   • временная связь с менструальным циклом (есть или нет, связан ли болевой синдром с овуляцией, менструацией и т.д.);
   • облегчающие и усугубляющие факторы;
   • предыдущие и текущие методы лечения; их результаты;
   • другие симптомы, сопровождающие боль.
2. Во-вторых, на тревожные симптомы, постоянные опасения по поводу «острого живота» или злокачественного новообразования. При отсутствии тревоги и точного диагноза (или хотя бы предполагаемой причины) необходимы лабораторные исследования и дополнительные методы визуализации.

Шаг 4. Верификация нейропатической боли при опросе и осмотре пациентки.

1. Соответствует ли боль пациентки одному из следующих определений (по данным опросника):
   • ощущение жжения;
   • болезненное ощущение холода;
   • ощущение «как от удара током».
2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
   • пощипыванием, ощущением «мурашек»;
   • покалыванием;
   • онемением;
   • зудом.
3. Локализована ли боль в той же области, где выявлены один или оба симптома:
   • пониженная чувствительность к прикосновению;
   • пониженная чувствительность к покалыванию.
4. Боль можно вызвать или усилить:
   • проведя в месте ее локализации кисточкой.

При ответах «да» на четыре вопроса и более достоверность нейропатического компонента достигает 86%.

Шаг 5. ENDOPAIN-4D

Недавно (2021) проведенное проспективное исследование «случай-контроль» позволило разработать и проверить специальный опросник, включающий 21 вопрос (ответы да/нет), которые в основном касаются болевых симптомов и оцениваются по 10-балльной шкале (ENDOPAIN-4D).

Для изучаемой модели полного набора вопросов показатель специ­фичности составил 98,0% и положительное отношение правдоподобия (likelihood ratio) — 30,5. По правилу классификации низкого риска показатель чувствительности составил 98,1% и негативное отношение правдоподобия — 0,03. С учетом 10% гипотетической распространенности ЭМ в популяции предложенные модели для прогнозирования высокого и низкого риска ЭМ после завершения теста позволяют установить ЭМ с вероятностью (probability rates) 77,2% и 0,3% соответственно.