В.В. Голубцов, А.А. Рагимов
Клиническая оценка послеоперационной кровопотери затрудняется влиянием предшествующей анестезии, а также проведением лечебных мероприятий в отделении интенсивной терапии, связанных с особенностями основной патологии и произведенного оперативного вмешательства. Вместе с тем значительная потеря крови возможна и после основного хирургического этапа. С целью уменьшения «дренажной кровопотери» и недопущения возникновения рецидива послеоперационного кровотечения используется следующий алгоритм (табл. 4.1).
Оценка кровопотери по дренажам не всегда позволяет полностью контролировать ее объем. Часть крови может задерживаться в полостях организма, проходимость дренажей может нарушаться в результате образования в них сгустков крови, сдавления или перегиба. В этой связи в первые часы послеоперационного периода контролируют показатели гематокрита и свертывающей системы крови, параметры гемодинамики и газового состава артериальной крови. Выполняют инструментальные диагностические исследования.
Значимой считается потеря по дренажам >70 мл/м2 геморрагической жидкости с гематокритом, близким по значению к гематокриту крови, в течение 2–4 ч в отсутствие выраженных нарушений свертывающей системы крови или при наличии признаков гиперкоагуляции. Это является показанием к повторному оперативному вмешательству с целью хирургического гемостаза.
При подозрении на кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство выполняют ультразвуковое исследование.
У больных, имеющих в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также у пациентов с высоким риском развития стрессорных язв при исключении других источников кровотечения устанавливают назогастральный зонд и оценивают цвет стула.
Таблица 4.1. Алгоритм послеоперационных мероприятий по профилактике и предупреждению кровопотери
| I компонент. Оптимизация количества эритроцитов пациента | II компонент. Минимизация кровопотери и кровотечения | III компонент. Оптимизация физиологических резервов организма при анемии |
| Планирование, подготовка и действия |
- Интенсификация эритропоэза.
- Контроль лекарственных взаимодействий, способных усугубить анемию
| - Тщательный мониторинг и контроль послеоперационных кровотечений.
- Предотвращение повторного кровотечения.
- Поддержание нормотермии.
- Сохранение аутологичной крови.
- Минимизация ятрогенных кровотечений.
- Контроль гемостаза/коагуляции.
- Профилактика кровотечений из ЖКТ.
- Профилактика и лечение инфекций.
- Оценка побочных эффектов лекарственной терапии
| - Профилактика и лечение анемии.
- Адекватная оксигенация.
- Минимизация расходов кислорода.
- Профилактика и лечение инфекций.
- Ограничение гемотрансфузий
|
Восполнение послеоперационной кровопотери производят в соответствии с принципами, изложенными в предыдущем разделе.
Поскольку хирургическое кровотечение обычно сопровождается вторичными нарушениями гемостаза, в первые часы при наличии признаков кровотечения проводят консервативную гемостатическую терапию:
- антифибринолитики [апротинин, TXA (Транексам♠), аминокапроновая кислота];
- переливание криопреципитата и СЗП (или препаратов факторов свертывания);
- переливание тромбоконцентрата (4–8 доз).
За исключением профузного кровотечения, дифференциальная диагностика между хирургической причиной кровотечения и нарушениями гемостаза нередко представляет очень сложную задачу. В этих случаях важно не допустить потери больших объемов крови.
Следствием массивной кровопотери и гемотрансфузии являются ДВС-синдром, синдром системной воспалительной реакции и синдром полиорганной недостаточности.
Если кровотечение продолжается после проведения консервативных мероприятий, вопрос решается в пользу повторного оперативного вмешательства.
Причины развития анемии:
- взрослые женщины <120 г/л;
- взрослые мужчины <130 г/л;
- новорожденные <180 г/л;
- дети в возрасте 3 мес <90 г/л;
- дети от 6 мес до 6 лет <110 г/л;
- дети 6–12 лет <120 г/л.
Анемия до поступления и операции. Что касается дооперационной (хронической) анемии, она достаточно подробно рассмотрена выше. Принципиальным можно назвать лишь стремление к преимущественно бескровному ведению таких пациентов, поскольку гемотрансфузионная терапия не является методом выбора в лечении хронической анемии. Исключение составляют пациенты с постгеморрагической анемией, сформировавшейся в дооперационном периоде, и пациенты с критическим снижением уровня гемоглобина, когда возникает не устранимая иными методами гемическая гипоксия.
Продолжающаяся (или возникающая в стационаре) кровопотеря. Потенциальными источниками кровопотери могут стать любые органы и ткани, но наиболее трудно диагностируемые — это кровотечения в ЖКТ и забрюшинном пространстве.
Гемодилюция и секвестрация жидкости. На всем протяжении периоперационного периода пациента неизменно сопровождает инфузионная терапия. Плазмаэспандеры в сочетании с кристаллоидными кровезаменителями обеспечивают стабильность ОЦК и гидратацию интерстициального пространства соответственно. Однако чрезмерная увлеченность вливаниями чревата развитием как патологической гемодилюции, так и отеков.
Адекватная инфузионная терапия должна учитывать состояние системы гемостаза, соблюдать дозировку и необходимое соотношение сред, соответствовать физиологическим и патологическим потерям и быть сбалансированной.