Ведение пациентов любого хирургического профиля — сложная работа, требующая многокомпонентной терапии в мультидициплинарной команде специалистов. Периоперационное кровотечение — одна из составляющих этой работы, главные задачи которой — снижение объемов теряемой крови и, как следствие, количества трансфузий, оптимизация ресурсов, но самое главное — улучшение результатов лечения, снижение числа осложнений и, конечно, предотвращение летальных случаев. Терапия периоперационного периода — это очень динамично меняющаяся область медицины, и поиск наиболее эффективной стратегии лечения является предметом многочисленных научных работ, посвященных различным областям хирургии, каждая из которых имеет свои специфические особенности. К примеру, зададимся вопросом: уместно ли сравнивать тактику периоперационной терапии при кровотечении у пациента с онкопатологией и у пациентки в период родов; пациента с кардиохирургическим вмешательством и пострадавшего с политравмой? Даже традиционно не рассматриваемые как потенциально опасные операции в области ЛОР-органов или рутинные лапароскопические вмешательства могут стать причиной тяжелой кровопотери и гибели пациента. Так есть ли разница в лечении этих пациентов? И да и нет. Правильнее всего было бы сказать, что есть общие основополагающие физиологические реакции организма и некоторые базовые принципы терапии, выполнение которых, разумеется за некоторыми исключениями, обязательно у пациента в периоперационном периоде. Однако существуют и принципиальные отличия, недоучет которых отбрасывает все современные достижения медицины на пару веков назад. Знание этих отличий весьма специфично и обычно является приоритетом специалистов, работающих в узких областях. Вместе с тем попытка некоторым образом систематизировать и представить их в одной книге представляется увлекательным и трудновыполнимым экспериментом.
Собственно говоря, а почему встает вопрос о периоперационном периоде? Зачем усложнять, казалось бы, простой факт: кровотечение произошло — все силы на борьбу с кровотечением! Здесь необходимо еще раз напомнить, что одна из наших целей — это предотвращение или уменьшение объема кровопотери, а стало быть, работа в этом направлении начинается еще до операции и заканчивается далеко не сразу после ее завершения. Как все процессы, растянутые во времени, лечение и профилактика кровопотери существенно отличаются на разных этапах, и здесь особенно важны соблюдение комплексного подхода и выбор оптимальной схемы.
Конечно, далеко не последнюю роль играют природа и характер кровотечения, темп кровопотери, исходный фон пациента, врожденные и приобретенные заболевания (например, связанные с агрегатным состоянием крови или анемией) и многое другое. Совершенно очевидно, что подобные различия в состоянии неизменно повлекут различия в терапии.
Итак, мы постепенно приходим к заключению, что даже похожие клинические состояния могут значимо различаться ввиду условий, в которых они развились; характер и фон кровотечения имеют большее клиническое значение, чем привязка к областям медицины (кардиохирургическое, акушерское или травматологическое кровотечение); общие правила и приемы должны обязательно соблюдаться всеми участниками в каждом клиническом эпизоде; и, наконец, лучший способ лечения — это профилактика (принцип, совершенно уместный в практике периоперационного периода).
В этой книге мы постараемся ответить на вопросы о том, как снизить потребности в использовании донорской крови, повысить эффективность нашего лечения и оптимизировать ресурсы, а также обобщить существующие рекомендации по следующим разделам:
- диагностика и лечение анемии у взрослых пациентов;
- патофизиология массивной кровопотери;
- обеспечение безопасности пациентов в периоперационном периоде;
- правильное использование препаратов и компонентов крови, а также альтернатив переливанию крови у хирургических больных.
Переливание крови по сей день широко распространено в клинической практике. Приблизительно 1,5 млн пациентов получают переливание компонентов крови в РФ ежегодно.
Несмотря на значительные усилия по обеспечению безопасности переливаний крови, они сопряжены со значительными рисками. По оценкам системы оценок рисков переливания крови, риск смерти, связанной с переливанием крови, составляет 1 случай на 5,6 млн выданных компонентов крови, а риск серьезных осложнений, связанных с переливанием, составляет 63,5 на 1 млн выданных компонентов крови. Примечательно, что частота случаев, когда вред пациенту может быть вызван задержкой переливания, составляет 4,5 случая на 1 млн выданных доз гемокомпонентов, а риск серьезного заболевания, связанного с переливанием, — 61,9.
Оценки, проводимые в разных странах, показали, что наиболее частыми причинами, ведущими к развитию осложнений, становятся не трудности диагностики, не дефицит финансирования или использование крови длительных сроков хранения, а ошибочные решения медицинского персонала. Так, были названы наиболее частые проявления человеческого фактора:
- необоснованное назначение компонентов крови [например, использование свежезамороженной плазмы (СЗП) вместо тромбоконцентрата или рутинное лечение хронической анемии переливанием эритроцитов];
- выбор компонента крови не всегда основывается на клинических данных и результатах лабораторных исследований (определение объема кровопотери на глаз);
- не всегда контролируются побочные эффекты переливания крови, и эти эффекты не всегда лечатся правильно (цитратная интоксикация, перегрузка объемом и пр.);
- некоторым пациентам переливают кровь без необходимости;
- иногда имеет место переливание крови не тому пациенту (редкое, но грозное состояние).
В последние годы благодаря международным протоколам, внедрению принципов МКП, фармакологических и инструментальных ассистентов количество переливаний крови снижается в большинстве развитых экономически стран. Так, за последние 15 лет количество переливаний эритроцитов в Англии сократилось примерно на 25%. Доля эритроцитов, использованных у хирургических больных, снизилась за последние 10 лет на 10–12%, но пропорционально выросло общее число переливаемых эритроцитов. Использование в акушерстве и гинекологии остается стабильным — на уровне 6% всех родов. Напротив, использование тромбоцитов и СЗП увеличивается. Национальный аудит переливания крови в 2014 г. показал, что трансфузия эритроцитов используется у 27–35% хирургических больных, а чрезмерное использование компонентов крови составляет около 20% всех переливаний.
Постоянно возникает потребность в поиске новых альтернатив трансфузиям, в сокращении неоправданного использования компонентов крови, также есть стремление проводить периоперационную терапию, основываясь на достоверных данных. Первостепенная задача данной постоянно меняющейся области медицины — обеспечить медицинский персонал клинически значимой и наиболее актуальной информацией о диагнозе и соответствующих методах лечения пациентов с периоперационным кровотечением. Именно поэтому международные и локальные медицинские сообщества активно поддерживают разработку клинических рекомендаций, созданных на основании достоверных результатов многочисленных исследований, с целью стандартизации лечения и повышения его эффективности.
Поистине огромное количество работ, посвященных ведению пациентов в периоперационном периоде, неоднократно организовывались в клинические рекомендации, как на уровне стран, так и глобально. Так, в 2013 г. Европейским обществом анестезиологов были разработаны рекомендации по терапии тяжелого периоперационного кровотечения, главными целями которых являлись актуальный обзор и объединение имеющихся данных. Спустя 4 года этот гайдлайн был обновлен и остается действующим директивным документом во всем мире, хотя, справедливости ради, — не является монополистом. В новой версии собрана информация, помогающая врачу выбрать более безопасные и менее затратные стратегии терапии тяжелых периоперационных кровотечений. Концепция основана на трех базовых принципах — подготовка, планирование, действия.