Прямые оральные антикоагулянты у пациентов с избыточной массой тела
В исследовании RE-LY не было выявлено различий в частоте инсультов и системных эмболий у пациентов с весом более и менее 100 кг, получавших дабигатран и варфарин. Тем не менее, у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 было отмечено низкое содержание дабигатрана в плазме. Точно так же, в исследовании ARISTOTLE в подгруппе пациентов с весом более 120 кг или индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 была продемонстрирована одинаковая эффективность антикоагулянтной терапии (апиксабан vs варфарин), что и в исследуемой популяции в целом. Не было выявлено различий по частоте инсультов и системных эмболий также и у пациентов с ИМТ >35 кг/м2 в исследовании ROCKET-AF (ривароксабан vs варфарин) и с ИМТ >40 кг/м2 в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 (эдоксабан vs варфарин).
Число больших кровотечений было одинаковым у пациентов с ФП и ожирением и без ожирения в группах дабигатран vs варфарин, ривароксабан vs варфарин и эдоксабан vs варфарин. У пациентов в исследовании ARISTOTLE, принимавших апиксабан или варфарин, было отмечено несколько большее число больших кровотечений у пациентов с ИМТ >30 кг/м2 по сравнению с пациентами, имевшими меньший ИМТ (аналогичные данные были получены при разделении пациентов на 120 кг и выше и менее 120 кг).
Таким образом, принято считать, что у пациентов с ИМТ <40 кг/м2 все ПОАК сохраняют свои фармакокинетические свойства, однако при морбидном ожирении таких данных и, как следствие, такой уверенности, нет. При ИМТ свыше 50 кг/м2 эксперты считают возможным использование ПОАК только при определении концентрации препаратов в плазме или перевод пациентов на прием АВК под контролем МНО (рис. 19).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 19. Тактика выбора антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий и дефицитом/избытком массы тела (EHRA–2021; адаптировано из [2]): АВК — антагонисты витамина К; ИМТ — индекс массы тела; ПОАК — прямые оральные антикоагулянты
Прямые оральные антикоагулянты у пациентов с дефицитом массы тела
В соответствии с имеющимися рекомендациями и инструкциями по применению ПОАК сниженный вес у пациента с ФП может быть поводом для назначения редуцированной дозы некоторых препаратов. Так, при весе менее 60 кг и наличии еще одного фактора (возраст более 80 лет или повышение уровня креатинина свыше 133 мкмоль/л или 1,5 мг/дл) доза апиксабана должна быть снижена до 2,5 мг × 2 раза в сутки. Точно так же при весе менее 60 кг необходимо назначение редуцированной дозы эдоксабана — 30 мг × 1 раз в сутки. При этом применение как апиксабана, так и эдоксабана продемонстрировала аналогичные эффективность и безопасность в сравнении с варфарином в этой подгруппе пациентов. В связи с этим апиксабан и эдоксабан могут рассматриваться в качестве приоритетных ПОАК у пациентов с дефицитом массы тела.
Дефицит массы тела не требует коррекции дозировок дабигатрана и ривароксабана. Наблюдательные исследования показали, что низкий ИМТ является дополнительным фактором риска кровотечений на дабигатране, и была отмечена тенденция к большему числу кровотечений, по данным одного метаанализа, при использовании стандартной дозы дабигатрана (150 мг × 2 раза в сутки) у пациентов со
сниженной массой тела [11, 12]. Ривароксабан показал аналогичную эффективность и безопасность в субанализе исследования ROCKET-AF у пациентов с массой тела менее и более 70 кг, однако никаких анализов в подгруппе пациентов с массой тела менее 60 или 50 кг, получающих стандартную дозу ривароксабана, не проводилось. Тем не менее, по данным наблюдательных исследований, безопасность ривароксабана сохранялась у пациентов с низкой (<60 кг) и очень низкой (<50 кг) массой тела [11, 13].
Таким образом, для контроля лечения ПОАК у пациентов с дефицитом массы тела можно дополнительно рекомендовать измерение концентрации данных препаратов в плазме (см. рис. 19).