ТАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЯМЫХ ОРАЛЬНЫХ АНГИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА/ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ

Стратегия ведения пациентов с ФП, у которых развивается ишемический инсульт (ИИ)/транзиторная ишемическая атака (ТИА), состоит из двух частей. Первая — это тактика врача в острый период развития очаговых неврологических нарушений, имеющая свои особенности, если пациент получает терапию ПОАК (рис. 12). Вторая — возобновление или первичное назначение ПОАК после перенесенного инсульта/ТИА.

Рис. 12. Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих ПОАК, при развитии очаговой неврологической симптоматики (адаптировано из [2]): ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек

Тактика назначения (возобновления) оральных антикоагулянтов после острой фазы ишемического инсульта

• Применение нефракционированных гепаринов (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и АВК ранее, чем через 48 ч после ишемического инсульта, сопровождалось повышением риска внутримозговых крровоизлияний без достоверного снижения числа повторных ишемических инсультов.
• 90-дневный риск повторного ишемического инсульта перевешивает риск внутримозгового кровоизлияния у пациентов с ФП, если ПОАК назначают на 4–14-й день с момента острого события.

Проспективных исследований, изучавших эффективную и безопасную стратегию старта или возобновления терапии ПОАК после перенесенного ишемического инсульта/ТИА до настоящего времени, нет. Однако существует экспертное мнение известного немецкого невролога Ханса-Кристофа Динера, вошедшее по умолчанию в Европейские рекомендации, которое помогает врачу принять решение о времени начала/возобновления антикоагулянтной терапии в зависимости от выраженности неврологического дефицита — так называемое «правило Динера» (рис. 13).

Рис. 13. Тактика начала/возобновления терапии прямыми оральными коагулянтами (ПОАК) после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (модифицированное «правило Динера»; адаптировано из [2]): КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография; ТИА — транзиторная ишемическая атака

Тактика при вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

• Добавление АСК к терапии оральными антикоагулянтами или пребывание в «надтерапевтическом» диапазоне МНО на фоне терапии АВК не приводит к лучшим результатам при вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП.
• ПОАК, в сравнении с АВК, имеют лучшую эффективность и лучшую безопасность (в отношении внутримозговых кровоизлияний) при вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП.