НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И/ИЛИ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Терминология. Под двойной антитромботической терапией (ДАТТ) понимается добавление АСК или ингибитора P2Y12 к антагонисту витамина К или прямому оральному антикоагулянту. Под тройной антитромботической терапией (ТАТТ) подразумевают добавление АСК и ингибитора P2Y12 к АВК/ПОАК. Под двойной антиагрегантной терапией (ДААТ) следует понимать сочетание АСК и ингибитора P2Y12 (как правило, клопидогрела или тикагрелора у пациентов без ФП).

В текущем понимании ДАТТ является необходимой для профилактики тромбоза стента после острого коронарного синдрома (ОКС) или планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), однако она неэффективна для профилактики ишемического инсульта и/или системных ТЭО при сопутствующей ФП. ПОАК, в свою очередь, являются препаратами выбора для профилактики инсультов и ТЭО при ФП, но их эффективность в качестве монотерапии в предотвращении развития новых коронарных событий не изучалась и не доказана. Таким образом, при развитии ОКС и/или выполнении ЧКВ на фоне ФП требуется проведение различных вариантов комбинированной терапии минимум в течение 12 мес после коронарного события/вмешательства. Исследования последних лет были направлены на сравнение, прежде всего, безопасности классической тройной терапии (АВК+АСК+клопидогрел) с новыми схемами (ПОАК+АСК+ингибитор P2Y12 или ПОАК+ингибитор Р2Y12), а также на изучение возможностей по сокращению сроков двойной и тройной антитромботической терапии.

Тактика при развитии ОКС у пациентов с предшествующей ФП. Если пациент с ФП получал один из ПОАК до развития ОКС, то при проведении ЧКВ рекомендуется временно прервать терапию ПОАК. Это обеспечивает безопасное начало антиагрегантной и периоперационной парентеральной антикоагулянтной терапии. В последующем прием ПОАК возобновляется в составе комбинированной терапии.

Аналогичным образом следует остановить прием ПОАК и пациентам, у которых диагностировали ОКС (рис. 10, 11).

Рис. 10. Стратегия ведения пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), при плановом чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) или развитии острого коронарного синдрома (ОКС) (EHRA, 2021, адаптировано из [2]): КК — клиренс креатинина; НМГ — низкомолекулярные гепарины; НФГ — нефракционированные гепарины; ГМС — голометаллический стент; СЛП — стент с лекарственным покрытием

Рис. 11. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП, получающих ПОАК после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или острого коронарного синдрома (ОКС): а — версия ESC 2020 г.; б — версия EHRA 2021 г. (П)ОАК — (прямой) оральный антикоагулянт; АВК — антагонисты витамина К; АСК — ацетилсалициловая кислота; ДААТ — двойная антиагрегантная терапия; ОАК — оральные антикоагулянты; ХКС — хронический коронарный синдром; МНО — международное нормализованное отношение

Стратегия последующего ведения пациентов с ФП, перенесших ОКС и/или ЧКВ, основана на четырех рандомизированных клинических исследованиях, в которых традиционная ТАТТ (включавшая варфарин) сравнивалась с различной двойной антитромботической терапией: ингибитор P2Y12 (преимущественно — клопидогрел) + дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки или 150 мг × 2 раза в сутки (REDUAL PCI), или ривароксабан 15 мг × 1 раз в сутки (PIONEER AF-PCI), или апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки (AUGUSTUS), или эдоксабан 60 мг × 1 раз в сутки (ENTRUST-AF PCI).

Сравнение эффективности и безопасности двойной (ДАТТ) и тройной (ТАТТ) антитромботической терапии у пациентов с ФП и ОКС/ЧКВ

• Достоверное снижение числа больших/клинически значимых кровотечений на ДАТТ.
• Аналогичное количество ишемических инсультов.
• Аналогичное или недостоверно большее число инфарктов миокарда и тромбозов стента на ДАТТ.
• Одинаковое число больших сердечно-сосудистых событий.
• Аналогичные показатели общей смертности.

Ограничения проводившихся исследований по ФП и ОКС/ЧКВ

• В исследования включались пациенты с ОКС и последующим ЧКВ (37–52%), однако пациенты с самым высоким коронарным риском (например, с предшествующим тромбозом стента) были мало представлены.
• До рандомизации (1–14 дней после ЧКВ) у всех пациентов использовалась тройная антитромботическая терапия.
• Наиболее часто применявшимся антитромбоцитарным препаратом был клопидогрел (у более чем 90% пациентов).
• В двух мета-анализах было показано, что риск тромбоза стента был выше на двойной в сравнении с тройной антитромботической терапией.
• Риск инфаркта миокарда в группе дабигатрана 110 мг × 2 раза в сутки был недостоверно выше, чем в группе дабигатрана 150 мг × 2 раза в сутки.

Ключевые подходы по выбору оральных антикоагулянтов и их доз у пациентов с ФП и ОКС/ЧКВ (ESC–2020)

• У пациентов с ФП после ОКС/ЧКВ в составе комбинированной антитромботической терапии предпочтительнее использовать ПОАК нежели АВК.
• У пациентов с высоким риском кровотечений (HAS-BLED ≥3) ривароксабан 15 мг × 1 раз в сутки предпочтительнее ривароксабана 20 мг × 1 раз в сутки для моно- или комбинированной антитромботической терапии для снижения риска кровотечений (здесь рекомендации ESC–2020 входят в противоречие с инструкцией по применению ривароксабана, в которой обозначено, что доза 20 мг в комбинации с антиагрегантами не используется; должна применяться доза 15 мг у пациентов с клиренсом креатинина >50 мл/мин и доза 10 мг — у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин. — Прим. авт.).
• У пациентов с высоким риском кровотечений (HAS-BLED ≥3) дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки предпочтительнее дабигатрана 150 мг × 2 раза в сутки для для моно- или комбинированной антитромботической терапии с целью уменьшения риска кровотечений.
• При использовании апиксабана в составе комбинированной антитромботической терапии выбор его дозы должен основываться на инструкции по применению препарата для всех пациентов (то есть основной считается доза 5 мг × 2 раза в сутки; снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза в сутки при наличии двух критериев из трех: 1) возраст старше 80 лет; 2) масса тела меньше 60 кг; 3) повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл или 133 мкмоль/л).
• У пациентов с ФП, имеющих показания к приему АВК в комбинации с антиагрегантами, диапазон МНО должен поддерживаться на уровне 2,0–2,5 при TTR (времени пребывания в целевом диапазоне) >70%.