Для оценки вероятности развития кровотечения как наиболее неблагоприятного последствия приема антикоагулянтов используют индивидуальную оценку геморрагического риска, однако в данном подходе нет калькулятора учета оценки риска в баллах, что затрудняет его практическую интерпретацию (табл. 2).
Наиболее распространенной шкалой для оценки риска геморрагических событий остается шкала HAS-BLED (табл. 3). При наличии по данной шкале 3 баллов и более пациента относят к группе высокого риска развития кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии.
Таблица 2. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития геморрагических осложнений
| Группа факторов риска | Отдельные факторы риска |
| Немодифицируемые факторы риска кровотечений | Возраст >65 лет. Большие кровотечения в анамнезе. Тяжелая почечная недостаточность (гемодиализ или трансплантация почки в анамнезе). Тяжелая печеночная недостаточность (цирроз). Злокачественные новообразования. Генетические факторы (например, полиморфизм CYP 2C9). Перенесенный инсульт, болезнь малых сосудов. Сахарный диабет. Когнитивные нарушения/сосудистая деменция |
| Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечений | Выраженная старческая астения ± повышенный риск падений. Анемия. Тромбоцитопения/тромбоцитопатия. Нарушение функции почек (КК <60 мл/мин). Плохой контроль МНО с возможностью его улучшения |
| Модифицируемые факторы риска кровотечений | Артериальная гипертензия/повышенные значения АД. Сопутствующий прием антиагрегантов или НПВС. Злоупотребление алкоголем. Низкая приверженность приему антикоагулянтов. Опасные хобби/профессии. «Мост-терапия» гепаринами. Контроль МНО (2,0–3,0; время пребывания в целевом диапазоне >70%). Адекватный выбор антикоагулянта и его дозы |
| Биомаркеры — факторы риска кровотечений | GDF-15. Цистатин С/СКФ по CKD-EPI. Тропонин T. Уровень фактора фон Виллебранда и другие маркеры коагулопатий |
Примечание: АД — артериальное давление; КК — клиренс креатинина; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты.
Таблица 3. Шкала для оценки риска развития геморрагических осложнений HAS-BLED
| Клиническая характеристика | Баллы |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД >160 мм рт.ст.) | 1 |
| Нарушение функции почек и/или печени (гемодиализ, трансплантация почки в анамнезе, креатинин плазмы >200 ммоль/л, цирроз, билирубин >2 верхних границ нормы, АСТ/АЛТ >3 верхних границ нормы) | 1 за каждое |
| Инсульт (ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе) | 1 |
| Кровотечение в анамнезе или его повышенный риск (большое кровотечение в анамнезе или анемия или выраженная тромбоцитопения) | 1 |
| Лабильное МНО [время пребывания в целевом диапазоне (TTR) <60%] | 1 |
| Возраст >65 лет (лица старше 65 лет или со старческой астенией) | 1 |
| Прием лекарственных средств или употребление алкоголя (сопутствующий прием антиагрегантов или НПВС и/или избыточное потребление алкоголя — более 14 «дринков» в неделю) | 1 или 2 |
Таблица 4. Шкала для оценки риска развития геморрагических осложнений HAS-BLED (адаптировано из [5])
| Критерий | Баллы |
Возраст - 65–75 лет
- 76 лет и старше
|
1
2 |
| Кровотечение в анамнезе | 2 |
| Госпитализация (не связанная с кровотечением) в течение последнего года | 1 |
Примечание: 0–1 балл — низкий риск кровотечения (2,3–4,5% в год); 2–3 балла — умеренный риск кровотечения (7,1–11,5% в год); 4–5 баллов — высокий риск кровотечения (19,3–20,3% в год).
Следует отметить, что шкала HAS-BLED была разработана и валидизирована для лечения антагонистами витамина К. Однако ее использование в ключевых рандомизированных исследованиях с ПОАК в каком-то смысле утвердило ее практическую значимость.
В то же время в одной из публикаций 2018 г., основанной на базе Норвежского регистра более 20 тыс. пациентов с ФП, была разработана и валидизирована шкала оценки риска больших кровотечений у пациентов, получающих именно ПОАК [5]. Кратко она представлена в табл. 4.