Туберкулез женских половых органов

Туберкулез женских половых органов (ТЖПО) впервые был описан Морганьи в 1744 г. при вскрытии молодой женщины, умершей от туберкулезного перитонита. ТЖПО является редким и трудно диагностируемым заболеванием, встречается в среднем в 0,5–2 случаях на 100 тыс. населения; в последние годы отмечают неуклонный рост этой локализации ВЛТ. Отсутствие специфических клинических симптомов (основное проявление — менструальная дисфункция и бесплодие), скрытое, латентное течение, малая частота обнаружения возбудителя в патологическом материале обусловливают низкий уровень диагностики генитального туберкулеза у женщин с репродуктивными нарушениями. У женщин с установленным диагнозом «туберкулез половых органов» бесплодие выявляют в 60–97% случаев.

По мнению некоторых авторов, на генитальный туберкулез приходится 9% всех случаев ВЛТ [1, 2]. Однако бремя генитального туберкулеза у женщин недооценивается, поскольку у большинства пациенток заболевание протекает бессимптомно и обычно диагностируется при обследовании по поводу бесплодия [1]. В Индии среди инфертильных женщин ТЖПО был диагностирован в 3–16% случаев [3]. У женщин с бесплодием, зарегистрированных для экстракорпорального оплодо­творения в Северной Индии, распространенность ТЖПО среди пациенток с трубным фактором бесплодия составляет 48,5% [4].

МБТ проникают в половые пути тремя путями [3]:

1) гематогенно;

2) лимфогенно;

3) при половом контакте.

В инфекционно-воспалительный процесс может быть вовлечен любой орган половой системы женщин как изолированно, так и в комбинации. Наиболее часто поражены трубы (95–100%), эндометрий (50–60%), яичники (20–30%), шейка матки (5–15%), миометрий (2,5%) и влагалище/вульва (1%) [5].

Патоморфологическая картина ТЖПО мозаична. На ранних ста­диях органы выглядят нормально. Первые изменения появляются в ампулярной области маточных труб, позже визуализируется отек фимбрий. Туберкулезный эндометрит часто бывает очаговым, при распространенном туберкулезе эндометрия наблюдаются изъязвление, казеозный некроз и кровоизлияние. На более поздних стадиях могут возникать спайки между яичниками и соседними органами малого таза. Внутриматочные спайки могут привести к частичной облитерации полости матки. Шейка матки, вульва и влагалище поражаются редко [5, 6].

Клинические проявления туберкулеза женских половых органов

Самым частым симптомом ТЖПО, по поводу которого женщины обращаются к врачу, является бесплодие. Заболевание может возникать в любой возрастной группе, но чаще всего страдают женщины репродуктивного возраста (15–45 лет). На рис. 56 показан анализ распределения больных туберкулезом мочеполовых органов по полу; в течение длительного периода картина в отношении ТЖПО остается идентичной (рис. 57), что подтверждает ее истинность.

Рис. 56. Заболеваемость туберкулезом мочеполовых органов в различных во­з-растных группах. М — мужчины с урологическим туберкулезом; Ж-урол — женщины с урологическим туберкулезом; ТЖПО — туберкулез женских половых органов

Рис. 57. Заболеваемость туберкулезом женских половых органов в динамике

К другим симптомам ТЖПО относят различные нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, аменорея, меноррагия, дисменорея, метроррагия), а также тазовая боль и патологические выделения из влагалища. У женщин в постменопаузе туберкулез половых органов проявляется симптомами, напоминающими злокачественное новообразование эндометрия, такими как постменопаузальное кровотечение, стойкие бели и пиометра [3]. Генитальный туберкулез может протекать под маской или развиваться одновременно с другими гинекологическими и абдоминальными заболеваниями (карцинома половых органов, острый аппендицит, кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность), что при­вносит дополнительные сложности в раннюю диагностику ТЖПО.

Диагностика туберкулеза женских половых органов

Отсутствие патогномоничных симптомов и низкая настороженность являются основными причинами несвоевременной диагностики ТЖПО. Симптомы ТЖПО неспецифичны: бесплодие, менструальная дисфункция и хроническая тазовая боль. Диагноз ставится на основании тщательного сбора анамнеза, тщательного клинического обследования и надлежащего использования исследований, особенно аспирата эндометрия для выявления МБТ и гистопатологии материала, полученного с помощью эндоскопии.

Пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, не отвечающими на стандартное лечение антибиотиками, бесплодием неясной этиологии или у женщин с нерегулярным менструальным циклом или постменопаузальным кровотечением и постоянными выделениями из влагалища следует обследовать на туберкулез. Факторы риска включают контакт с больным туберкулезом, наличие в анамнезе инфекции, проживание или недавние поездки в эндемичные районы, низкий социально-экономический статус. Не существует единого диагностического теста для подтверждения диагноза ТЖПО. Высокая степень настороженности, тщательный сбор анамнеза, системное обследование, идентификация М. tuberculosis различными методами, включая молекулярно-генетические, а также методы визуализации лежат в основе диагностики ТЖПО.

Признаки перенесенного ТОД визуализируются на рентгенограммах у 10–75% пациенток с ТЖПО [7–9]; типичная картина показана на рис. 58–63. Туберкулиновая проба с внутрикожным введением 2 ТЕ туберкулина (проба Манту) была положительной у 42,6% пациенток с генитальным туберкулезом [10]. V.S. Raut и соавт. [11] нашли, что чувствительность пробы Манту составляет 55%, а специфичность — 80% у женщин с лапароскопически диагностированным ТЖПО.

Рис. 58. Гистеросальпингограмма больной туберкулезом женских половых ор­-ганов — выход контраста в виде «лягушачьей икры», «ватных шариков» (стрелка)

Рис. 59. «Бисерные трубы» (стрелки). Четкообразная деформация вследст­вие множественных сужений фаллопие­вых труб

Рис. 60. Деформация фаллопиевых труб в виде «клюшек для гольфа» (стрелки)

Рис. 61. Туберкулезный пиосальпинкс (стрелки)

Рис. 62. Гистерограммы больной туберкулезом женских половых органов: а — обызвествленные лимфатические узлы в области малого таза (короткие стрелки) и по ходу фаллопиевых труб, неравномерный контур матки, ее емкость снижена; б — большая тень кальцинированного яичника (широкая стрелка), гидросальпинкс дистальной части обеих труб (длинные стрелки) [12]