ВИЧ-нфекция остается одной из важнейших проблем современности [1]. В 2015 г. около 2,1 млн человек были инфицированы ВИЧ, зарегистрировано 1,1 млн смертей, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Сегодня на Земле живут 36,7 млн человек с ВИЧ/СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита) [1, 2]. Туберкулез является причиной смерти у ВИЧ-инфицированных в каждом 4–5-м случае [3–5]. ВИЧ-инфекция, в свою очередь, является фактором риска для туберкулеза, повышая вероятность его развития в 20–37 раз [6].
Ассоциация и взаимовлияние ВИЧ и туберкулеза легких хорошо изучены и описаны [6, 7]. ТОД у больных ВИЧ-инфекцией чаще диагностируют у мужчин в возрасте до 40 лет, неработающих, несмотря на трудоспособный возраст. Туберкулез у них выявляют преимущественно при обращении; заболевание характеризуется тяжелой структурой клинических форм, большой распространенностью поражения, наличием бактериовыделения у каждого второго, причем в 44,7% случаев обнаружена множественная лекарственная устойчивость возбудителя [8].
У 36,6% больных туберкулезом легких с ВИЧ-коинфекцией имелась в прошлом судимость с отбыванием наказания в местах лишения свободы в среднем в течение 3,7±1,1 года. Тем не менее большинство пациентов соблюдали больничный режим и дисциплинированно принимали противотуберкулезную и антиретровирусную терапию [9]. А.В. Мордык считает, что у больных туберкулезом легких с ВИЧ-коинфекцией низкая приверженность к лечению, что в значительной степени объясняет причины неудач [10]. При оценке факторов, влияющих на результат стационарного лечения ВИЧ-инфицированных больных ТОД, установлено, что стадия ВИЧ-инфекции, наличие клинических признаков иммунодефицита, уровень CD4-лимфоцитов не имеют прогностического значения [11].
Вместе с тем особенности коморбидности ВИЧ-инфекции и ВЛТ до конца не исследованы; имеющиеся данные скудны и противоречивы [12]. Во многих регионах в последние годы отмечен всплеск заболеваемости ВЛТ [13]. В Европе и США наблюдаются эпидемиологические «ножницы»: общая заболеваемость туберкулезом падает, а число случаев ВЛТ растет [13–15]. У ВИЧ-инфицированных, позже заболевших той или иной формой ВЛТ, исходы присоединившегося заболевания хуже, чем у лиц без ВИЧ-инфекции [16].
Больные туберкулезом старше 35 лет имеют меньший риск заражения ВИЧ-инфекцией; у больных ВЛТ риск развития ВИЧ-инфекции почти в два раза выше, чем у больных туберкулезом легких [17]. ВИЧ-инфекция утяжеляет течение туберкулеза у беременных [18], несмотря на высокую приверженность лечению [19]. Вероятность смерти пациента с коинфекцией в случае прерывания противотуберкулезной терапии увеличивается в четыре раза [16]. Подчеркивают, что наиболее велико влияние ВИЧ-инфекции на развитие внелегочных форм туберкулеза [20]. Независимо от ВИЧ-инфицирования, ВЛТ диагностируют, как правило, поздно, в стадии формирования тяжелых осложнений и инкурабельных форм заболевания [21]. В США доля ВИЧ-инфицированных среди больных ВЛТ старше 45 лет выросла с 21,3% в 1993–1997 гг. до 36,1% в 2008–2010 гг. [13]. В 1993–2006 гг. в США среди 253 299 заболевших туберкулезом у 18,7% были диагностированы внелегочные формы, причем одинаково часто у ВИЧ-инфицированных и иммунокомпетентных [14].
Диагностика УГТ на ранних стадиях сложна в силу отсутствия патогномоничных симптомов и сложности идентификации возбудителя в моче и эксприматах половых желез [22, 23]. Стандартный посев на плотные среды малоэффективен у таких пациентов. В случае коинфекции постановка диагноза УГТ приобретает дополнительные трудности, поскольку у ВИЧ-инфицированных теряется специфическая патоморфологическая картина туберкулезного воспаления [12]. ВОЗ рекомендовала использовать полностью автоматизированное устройство Xpert MTB/RIF для выявления M. tuberculosis методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с одновременным определением резистентности к одному из основных противотуберкулезных препаратов — рифампицину. В 2011 г. ВОЗ рекомендовала ввести этот метод в стандарт диагностики туберкулеза у детей, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Не все исследователи оказались удовлетворены результатами [24], однако другие, напротив, оценили возможности Xpert MTB/RIF у больных ВЛТ как высокоэффективные, в том числе в случае исследования тканей и ликвора [25]. Данная методика повышает возможность верификации диагноза ВЛТ в 2,5 раза, причем разницы между частотой обнаружения микобактериурии у ВИЧ-инфицированных и иммунокомпетентных пациентов найдено не было [26].
Таким образом, корреляция между туберкулезом внелегочных локализаций и ВИЧ-инфекцией несомненна, но ее закономерности еще нуждаются в уточнении и дальнейшем изучении.
С целью определения влияния ВИЧ-инфекции на структуру заболеваемости ВЛТ в эпидемически неблагополучном по туберкулезу регионе — Сибирском федеральном округе (СФО) и Дальневосточном федеральном округе (ДФО) — были проанализированы официальные статистические отчеты (форма 8) противотуберкулезных диспансеров территорий, входящих в зону курации ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России, за 2016 и 2017 гг., а также данные расширенных опросников. Всего в обработку включены данные по 1227 пациентам с изолированными формами ВЛТ, у которых определен статус ВИЧ-инфицирования. Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statistica 8 (StatSoft Inc., США). Точный тест Фишера использовали при оценке различий в частоте той или иной локализации ВЛТ в структуре заболеваемости в зависимости от ВИЧ-инфицированности; различия считали достоверными при p <0,05.
В 2016 г. в СФО и ДФО было выявлено 677 больных туберкулезом внелегочных локализаций без поражения органов дыхания (при сочетанном туберкулезе легких и ВЛТ больные учитываются только по одной локализации — туберкулезу легких, и многочисленные внелегочные поражения, частота которых достигает 67%, остаются не известны статистическим отчетам). У 441 пациента (65,1%) тесты на ВИЧ-инфекцию были отрицательны, а 236 больных (35,9%) оказались ВИЧ-инфицированы.
В 2017 г. было диагностировано 550 случаев изолированного ВЛТ, из них 368 больных (66,9%) были иммунокомпетентны, а 182 (33,1%) — ВИЧ-инфицированы. Таким образом, только третья часть больных изолированным ВЛТ оказалась иммуноскомпрометирована, а у двух третей больных тест на ВИЧ-инфекцию был негативным, причем достоверной динамики в пропорции за два года отмечено не было (p >0,05).