Глава 30. Сахарный диабет 1-го типа у детей

Сахарный диабет — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных мембранных и внутриклеточных процессов приводит к изменению характера воздействия инсулина на ткани-мишени. В свою очередь, это вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена в организме. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия.

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных людей, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА). Можно выделить две формы СД1, имеющих однотипные клинико-лабораторные проявления, но различающихся по патофизиологическим механизмам возникновения заболевания:

• аутоиммунный сахарный диабет (сахарный диабет типа 1А) характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к ДКА, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA);
• идиопатический сахарный диабет (сахарный диабет типа 1В) также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

Этиология и патогенез сахарного диабета типа 1А

Аутоиммунный СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.

Результаты проспективных исследований у людей с повышенным риском развития СД1 показали, что заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует, проходя различные этапы, до появления клинических симптомов, что позволило выделить несколько стадий СД1.

Стадия I. Аутоиммуный процесс/нормогликемия/отсутствие клинических про­явлений. Эта стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоантител. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1 пятилетний и десятилетний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44 и 70% соответственно.

Стадия II. Аутоиммуный процесс/дисгликемия/отсутствие клинических проявлений. На второй стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммуного процесса, присоединяются нарушения углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушенная толерантность к глюкозе). На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100%.

Стадия III. Аутоиммуный процесс/дисгликемия/клинический СД1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю веса и др.

Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Ремиссия сахарного диабета — временная и не означает излечения диабета. Полную ремиссию определяют как сохранение нормальных уровней глюкозы крови и гликированного Hb на фоне прекращения инсулинотерапии. Частичная ремиссия — потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA_1c) в крови менее 7%.

Эпидемиология

В целом, около 96 тыс. детей в возрасте до 15 лет во всем мире ежегодно заболевают СД1. В большинстве западных стран на долю СД1 у детей и подростков приходится до 90% всех случаев СД1, в то время как на протяжении жизни заболевают 5–10%. Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата, и у девочек выявляется на 1–2 года раньше, чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов.

Общая численность пациентов с СД1 до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2016 г. составила 31 727 человек. Распространенность СД1 в 2013–2016 гг. у детей составила 81,0–91,4 на 100 тыс. детского населения, у подростков — 212,8–209,5 на 100 тыс. подросткового населения. Заболеваемость СД1 у детей в 2016 г. составила 14,2 на 100 тыс. детского населения, у подростков — 10,0 на 100 тыс. подросткового населения.

В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости СД1 в детском возрасте, особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом. В ряде стран наблюдается непропорционально высокое нарастание заболеваемости СД1 у детей в возрасте моложе 5 лет.

Классификация

Классификация СД представлена в табл. 30.1.

Таблица 30.1. Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2018)