Глава 26. Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии (НГА) — гетерогенная по патогенезу группа заболеваний, для которой характерно уменьшение продолжительности жизни эритроцитов вследствие развития их гемолиза. Гемолиз — это разрушение или секвестрирование эритроцитов из кровообращения до окончания их нормальной продолжительности жизни, равной 120 дням. При НГА срок жизни эритроцитов сокращен до 15–30 дней. Гемолиз может протекать бессимптомно на протяжении всей жизни, но чаще всего проявляется в виде нормобластической, нормо- или гипохромной, нормо/микроцитарной, гиперрегенераторной анемий.

Гемолитические анемии в структуре заболеваний крови у детей составляют около 5,5%, а среди всех анемий — до 15%.

Наследственная ГА может быть обусловлена:

• нарушением свойств мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, элипсоцитоз);
• нарушением структуры гемоглобина (талассемии, серповидно-клеточная анемия);
• нарушением ферментных систем эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфат­дегидрогеназы, пируваткиназы).

Для всех НГА характерен генетический дефект, наследуемый аутосомно-­рецессивным, аутосомно-доминантным или сцепленным с Х-хромосомой путем.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы, вызывающие острый гемолиз эритроцитов, различаются в зависимости от генеза НГА. При нарушении ферментных систем факторами, провоцирующими гемолиз, являются инфекции, реакции на лекарства или употребление в пищу фасоли, содержащей вещества, вызывающие окислительное повреждение гемоглобина. При нарушении структуры мембран и самого гемоглобина в большинстве случаев не удается выявить точную причину развития гемолитического криза. Однако, несомненно, что любое нарушение гомеостаза крови (колебание уровня кислорода на фоне физических упражнений, нагрузок, стресса, минимальное изменение pH крови, инфекции и т.п.) способно его спровоцировать.

Различают два механизма гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в кровотоке с выбросом клеточного содержимого в плазму. Увеличение уровня свободного гемоглобина в плазме приводит к гемоглобинурии с возможным развитием острой почечной недостаточности и коагулопатии. В моче через некоторое время после развития криза выявляются продукты распада гемоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки и печени.

Внесосудистый гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках селезенки, печени, костного мозга. Он сопровождается сплено- и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано- и энзимопатиях.

Гемическая гипоксия стимулирует выброс эритропоетина, активирующего эритроидный росток в костном мозге, что клинически проявляется выходом в периферическую кровь незрелых форм — ретикулоцитов. Ретикулоцитоз в сочетании с анемией характерен для всех НГА в период гемолитического криза.

Гаптоглобин — белок плазмы крови, связывающий гемоглобин, высвобож­дающийся из эритроцитов. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин затем удаляется клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Усиленный распад эритроцитов в кровяном русле приводит к увеличению поступления гемоглобина в кровь и, соответственно, к снижению уровня гаптоглобина. Выработка гаптоглобина при гемолизе не усиливается. Снижение уровня гаптоглобина является важным признаком внутрисосудистого гемолиза. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия, что клинически проявляется появлением у пациента темной мочи. При массивном гемолизе наблюдается токсическое повреждение почечных канальцев свободным гемоглобином с развитием острой почечной недостаточности.

Клиническая картина

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают три периода.

1. Гемолитический криз, который характеризуется:

• анемическим синдромом: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;
• интоксикационный синдром, вызванный прежде всего гипербилирубинемией: иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе, костях, головные боли, головокружение; в тяжелых случаях может наблюдаться расстройство сознания и судороги. В этот период возможны различные осложнения ГА, такие как развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Период субкомпенсации гемолиза, для которого характерны, прежде всего, изменения в лабораторных показателях. Клинически сохраняются стабильные симптомы анемии и интоксикации.

3. Период клинической ремиссии (компенсации гемолиза) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, сглаживанием или исчезновением признаков анемии за счет гиперпродукции эритроцитов в костном мозге, нормализацией уровня билирубина. В этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, формирование гемосидероза внутренних органов и желчных камней, нарушение желчевыделительной функции печени.

При НГА могут развиваться апластический, окклюзионный (болевой) и секвестрационный синдромы. Как правило, данные состояния развиваются у пациентов с дефектами структуры гемоглобина.

НГА по степени тяжести гемолитического криза подразделяются на три степени в зависимости от уровня гемоглобина, билирубина и ретикулоцитов (табл. 26.1).

Таблица 26.1. Градация гемолитической анемии (гемолитического криза) по степени тяжести

Результаты физикального обследования зависят от степени тяжести гемолиза, частоты проявлений гемолитических кризов, наличия осложнений, длительности течения болезни. Вне гемолитического криза состояние пациентов удовлетворительное, может отмечаться легкая субиктеричность кожных покровов и видимых слизистых, склер, умеренная спленомегалия, нарушение роста, астеническая конституция и особенности строения скелета. Нередко диагностируются камни в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Язвы на ногах возникают при некоторых хронических гемолитических состояниях, таких как серповидно-клеточная анемия.