Гломерулонефриты (ГН) — группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями в клубочках почек, которые сочетаются с поражением тубулоинтерстициального аппарата, определяющим скорость прогрессирования заболевания.
Согласно другим определениям, гломерулонефриты — это неоднородная группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением клубочков (А.Н. Цыгин), или группа заболеваний, объединенных:
- локализацией повреждений (клубочки);
- общими иммунопатологическими механизмами;
- морфологическими синдромами;
- клиническими проявлениями;
- тенденцией к прогрессированию;
- общими подходами к лечению.
Клинические проявления гломерулонефритов связаны с поражением клубочков и значительно варьируют в зависимости от характера патологических изменений, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинными факторами и иметь в своей основе различные патогенетические механизмы, в некоторых случаях до сих пор малоизученные. К клиническим признакам поражения клубочков почек относятся так называемые экстраренальные (симптомы интоксикации, лихорадка, отечный синдром, артериальная гипертензия) и ренальные (болевой синдром, изменения в анализах мочи, почечная недостаточность) симптомы. Многие из этих симптомов факультативные, то есть встречаются не при всех нозологических формах, но определенное их сочетание позволяет в некоторых случаях предположить диагноз.
В общих чертах основные клинические признаки ГН следующие:
- гематурия (микро- и макрогематурия) как клиническое проявление нефритического синдрома;
- протеинурия, которая может быть как умеренной, так и массивной (массивная — один из главных признаков нефротического синдрома);
- почечная недостаточность — острая или хроническая.
Историческая справка
Гломерулонефрит впервые был описан английским врачом Ричардом Брайтом в XIX в. (первая его публикация, посвященная болезням почек, вышла в свет в 1827 г.). На основе клинико-анатомических сопоставлений большого количества собственных наблюдений он установил корреляцию водянки и альбуминурии с анатомическим поражением почек. Во всех случаях смерти больных от водянки, сопровождавшейся протеинурией, при патологоанатомическом исследовании у них были обнаружены специфически измененные почки (уменьшенные в размерах, сморщенные и отвердевшие). Для выявления альбуминурии Брайт использовал простую лабораторную методику — при нагревании в ложке над свечой в моче образовывался сгусток, то есть происходила коагуляция белка. Благодаря фундаментальному описанию патологии почек в научных работах Брайта как признание заслуг этого ученого гломерулонефрит стали называть «болезнью Брайта» (Morbus Brightii, Bright’s disease).
Этиология
Этиология большинства гломерулярных заболеваний до настоящего времени изучена не полностью. Гломерулонефриты могут быть врожденными или приобретенными.
Врожденные ГН (более корректное название — гломерулопатии) редки, в их основе, как правило, лежит генетически обусловленный дефект строения базальной мембраны клубочков (БМК), например, синдром Альпорта.
При приобретенных формах ГН главную роль играют предрасполагающие факторы, которые приводят к развитию иммунопатологического процесса, оказывают токсическое действие на различные отделы нефрона или являются основой для развития в почке дистрофических или дегенеративных процессов:
- инфекционные факторы (бактерии, прежде всего нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А, вирусы гепатитов B и C, ВИЧ);
- лекарственные препараты (например пеницилламин);
- опухолевые процессы;
- токсические процессы (например, повреждение эндотелия веротоксином при гемолитико-уремическом синдроме);
- некоторые заболевания (например, сахарный диабет, при котором формируется диабетическая нефропатия, и амилоидоз — встречаются у детей очень редко).
Патогенез
Приобретенные гломерулонефриты имеют в своей основе в большинстве случаев иммунопатологические механизмы формирования. Наиболее изучены два из них, согласно которым выделяют следующие формы ГН.
Иммунокомплексный нефрит обусловлен отложением в клубочках иммунных комплексов (ИК). Этот процесс может происходить в двух случаях. В одном случае в мезангии откладываются уже образовавшиеся в кровотоке растворимые иммунные комплексы, которые затем преобразуются в крупные нерастворимые соединения. В другом случае депозиты ИК формируются локально (с отложением в клубочках антигена, а затем фиксация на нем антитела). Соединение антигена с антителом происходит обычно в субэндотелиальных областях и мезангиальном матриксе, а при нарушении структуры базальной мембраны и в субэпителиальных областях. Депозиты ИК локально активируют комплемент, следствием чего является инфильтрация клубочков лимфоцитами, моноцитами и нейтрофилами и развитие воспаления. При иммунокомплексном нефрите методом иммунофлуоресцентной микроскопии в клубочках почек выявляется чаще всего гранулярное свечение отложений иммунных комплексов, содержащих IgG, вдоль БМК или в мезангии.
Антительный (анти-БМК) ГН. На эту форму указывает наличие аутоантител класса IgG против антигенов гликопротеина БМК. Часть антител перекрестно реагирует с антигенами базальных мембран почечных канальцев и альвеол легких. Развитие аутоиммунного процесса приводит к выраженным структурным повреждениям базальных мембран, что приводит к инфильтрации клубочка моноцитами, которые поддерживают воспаление и участвуют в формировании «полулуний» в просвете капсулы Боумена. Характерно линейное свечение депозитов иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны клубочка. Часто обнаруживают также и депозиты, включающие компоненты белков системы комплемента.
Одной из характерных черт воспалительной реакции в клубочках является гиперклеточность, которая выражается в инфильтрации клубочков лейкоцитами и пролиферации клеток клубочка, главным образом мезангиальных. Вырабатываемые в процессе воспаления цитокины и факторы роста стимулируют избыточное накопление мезангиального матрикса. После окончания действия причинного фактора, вызвавшего воспаление в клубочках, исход может быть различным: от полного восстановления структуры и функции поврежденных тканей до тотального гломерулосклероза.