В Российской Федерации первичное обследование пациентов с подозрением на туберкулез проводят по месту первичного обращения пациента. Большинство пациентов с симптомами респираторного заболевания обращаются за первичной медицинской помощью в лечебные учреждения первичной медико-санитарной помощи, которые имеют возможность обследовать пациентов на туберкулез. Если у лечебного учреждения первичной медико-санитарной помощи нет возможности обследовать пациентов на туберкулез, то пациентов с подозрением на туберкулез нужно направить в противотуберкулезный диспансер или кабинет.
Группа лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания
Выявление больных туберкулезом проводиться с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез.
- Лица, у которых при рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения.
- Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько состояний: «вираж», усиливающаяся реакция на 6 мм и более, гиперергическая реакция, сомнительная или положительная реакция при проведении T-Spot.
- Лица, имеющие симптомы, свидетельствующие о заболевании туберкулезом.
- Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики на лечение в течение более 3 нед.
- Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий выявляются признаки туберкулеза.
- Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них следующих симптомов: кашель, лихорадка, потливость, снижение массы тела.
Средний медицинский персонал должен активно расспрашивать пациента о симптомах, которые могут указывать на туберкулез (табл. 3).
Таблица 3. Анамнез и клинические проявления туберкулеза (ТБ)
| Симптомы ТБ легких | Выяснить, нет ли у пациента симптомов ТБ легких, включая: |
- Наиважнейшие симптомы:
- кашель на протяжении 2–3 нед и более
- боль в груди
- лихорадка/потоотделение
- кровохарканье
- потеря массы тела
| - Прочие симптомы:
- слабость
- утомляемость
- снижение работоспособности
- Изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации
|
| Симптомы внелегочного ТБ | Выяснить, нет ли у пациента общих или локальных симптомов внелегочного ТБ - Общие симптомы: потеря массы тела, лихорадка или ночное потоотделение
- Местные симптомы зависят от того, какой орган поражен. Например:
- при ТБ лимфатических узлов их припухлость, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым
- при ТБ суставов боль и припухлость суставов
- при туберкулезном менингите (обычно у детей) головная боль, лихорадка, ригидность задних шейных мышц, сонливость
- при ТБ органов мочевыделения микро- и макрогематурия
|
| Контакт с больным ТБ | Выяснить, не было ли у пациента контактов с имеющим подозрительные в отношении ТБ симптомы лицом или с больным ТБ дома, на работе, в часы досуга (в прошлом или в настоящее время) |
| ТБ в анамнезе | Узнать у пациента, устанавливали ли ему ранее диагноз инфицирования или заболевания ТБ; не принимал ли он противотуберкулезные препараты. При ТБ в анамнезе следует рассмотреть возможность рецидива заболевания - Если пациент ранее болел ТБ, выяснить, когда и как он лечился
- Сбор этих данных будет необходим для правильного выбора режима химиотерапии в специализированной противотуберкулезной службе:
- такие пациенты имеют более высокий риск приобретенной лекарственной устойчивости к одному или нескольким основным противотуберкулезным препаратам
- риск развития лекарственной устойчивости наиболее высок, если в прошлом проводилось неадекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим химиотерапии
|
| Факторы риска заболевания ТБ | Выяснить, не относится ли пациент к одной или нескольким группам высокого риска заболевания ТБ (см. табл. 1) |
Основные методы диагностики и мониторинга туберкулеза (схема 2):
- общеклинические;
- лучевые;
- лабораторные;
- микробиологические;
- молекулярно-генетические;
- гистологические.
Схема 2. Методы обследования пациента при туберкулезе
| Методы обследования: |
основные: 1) субъективные;
2) объективные. | дополнительные: 1) лабораторные;
2) инструментальные. |
| Субъективные методы исследования: |
1) жалобы пациента;
2) анамнез заболевания;
3) анамнез жизни. |
| Объективные методы исследования: |
1) осмотр;
2) перкуссия;
3) пальпация;
4) аускультация. |
| Лабораторные методы исследования: |
1) трехкратная бактериоскопия и посев на МБТ мокроты, плевральной жидкости, промывных вод желудка и бронхов;
2) трехкратный посев мочи на микобактерии туберкулеза;
3) общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
4) общий анализ крови;
5) иммунофлюоресцентный анализ крови с определением антител к микобактериям туберкулеза;
6) полимеразная цепная реакция (ПЦР);
7) QuantiFERON TB – 2G. |
| Инструментальные методы исследования: |
туберкулинодиагностика:
1) проба Манту с 2 ТЕ,
2) «Диаскинтест»;
рентгенологический метод:
1) рентгенография,
2) рентгеноскопия, | 3) флюорография,
4) бронхография,
5) компьютерная томография;
эндоскопический метод:
1) бронхоскопия;
ультразвуковой метод |