Н.В. Чичасова
Несмотря на проведение контролируемого лечения в соответствии со стратегией «Лечение до достижения цели» и соблюдение современных рекомендаций по ведению больных РА, на наличие большого арсенала противовоспалительных препаратов, у значительной доли пациентов не удается полностью подавить клинические и лабораторные симптомы активности. Этих пациентов можно считать страдающими трудноизлечимым РА. Однако до последнего времени отсутствовала единая терминология и определение трудных для лечения больных. В литературе фигурируют и другие термины для определения невозможности добиться цели терапии, включая тяжелый, рефрактерный, устойчивый к множественным лекарственным средствам/лечению и сложный РА. Ни один из этих терминов не был сочтен охватывающим широкий спектр возможных клинических сценариев, которые могут иметь отношение к данной популяции пациентов. Поскольку термин «трудно поддающийся лечению» является широко распространенным в нескольких областях медицины, включая пульмонологию, психиатрию и кардиологию, эта терминология была окончательно предложена Руководящим комитетом группы экспертов, отвечающих за разработку рекомендаций EULAR по комплексному лечению трудно поддающегося лечению РА (difficult to treat — D2T).
В 2021 г. было опубликовано определение трудноизлечимого РА как первый шаг к разработке рекомендаций по ведению таких больных [1]. В состав группы экспертов входило 32 члена: 26 ревматологов, психолог, фармацевт, терапевт, два социальных работника, специалист органов здравоохранения. Предварительно был проведен онлайн-опрос среди ревматологов для определения характеристик трудноизлечимого РА. Опрос состоял из девяти вопросов, включая два общих вопроса: «Где вы работаете?», «Скольких пациентов с РА вы лечите?», а также четыре вопроса с множественным выбором и три открытых вопроса, касающихся определения РА D2T. Четыреста десять респондентов из 33 стран завершили опрос в период с июля 2017 по март 2018 г., 96% респондентов были европейцами. По результатам опроса были выделены для определения D2T три критерия: история неудачного лечения, характеристика проявлений активности и клиническое восприятие неудачного лечения. Все три критерия должны быть учтены при определении D2T РА.
Критерий 1. Лечение в соответствии с рекомендациями EULAR [2] и неудача терапии двумя ГИБП или более с различным механизмом действия или иJAK после неудачной терапии классическими синтетическими БПВП (ксБПВП) при отсутствии противопоказаний к последним.
Критерий 2. Один признак и более, указывающий на активное/прогрессирующее заболевание, из следующих:
a) по меньшей мере умеренная активность заболевания [в соответствии с подтвержденными комплексными индексами, включающими количество суставов, как то DAS28-СОЭ >3,2 или клинический индекс активности заболевания (Clinical Disease Activity Index — CDAI) >10];
б) наличие признаков (включая острофазовые показатели, биохимические маркеры активности воспаления и визуализацию активного воспаления) и/или клинических симптомов, указывающих на активное заболевание (связанные с суставами или с внесуставными проявлениями);
в) неспособность сократить лечение глюкокортикоидами (ГК) (ниже 7,5 мг суточной дозы преднизолона);
г) быстрое рентгенологическое прогрессирование (независимо от наличия или отсутствия признаков активного заболевания). Быстрое рентгенологическое прогрессирование деструкции мелких суставов определяется как увеличение индекса Шарпа в модификации van der Hejide на 5 баллов или более;
д) хорошо контролируемое заболевание в соответствии с вышеуказанными стандартами, но при наличии симптомов РА, которые приводят к снижению качества жизни. Например, сопутствующая фибромиалгия, которая может имитировать воспалительную активность [3]. Невоспалительное заболевание может приводить к наличию ряда симптомов, мимикрирующих под активное/симптоматическое заболевание (боль, скованность, утомляемость). Невоспалительные поражения могут быть причиной клинически важных жалоб. Следовательно, пациенты с невоспалительными жалобами могут быть классифицированы как имеющие трудно поддающийся лечению РА.
Критерий 3. Ревматолог и/или пациент воспринимают заболевание как проблематичное. Этот критерий говорит о том, что только клинические сценарии, которые оцениваются как проблемные (например, явно неэффективное лечение), относятся к категории D2Т РА. Поскольку это определение применимо в основном к пациентам, у которых имеются проблемы с оценкой эффекта, было решено принять определение соответствующим образом: «Лечение признаков и/или симптомов воспринимается ревматологом и/или пациентом как проблематичное». Имеются некоторые опасения, что этот критерий может быть слишком субъективным, особенно при проведении клинических исследований. Однако, поскольку основное внимание в рекомендациях должно быть уделено клиническим последствиям, было решено включить этот критерий по единогласному соглашению всех членов группы экспертов.
Хорошо известно, что РА является заболеванием с чрезвычайно разнообразными вариантами течения, что подчас затрудняет точное соблюдение рекомендаций по ведению больных. Недостаточный эффект или отсутствие эффекта на фоне терапии ксБПВП может быть обусловлено как устойчивостью заболевания к лечению (больные-«неответчики»), так и непереносимостью ксБПВП. У ряда больных наличие сопутствующих заболеваний затрудняет лечение, например наличие хронических инфекционных заболеваний (хронический цистит, пиелонефрит, бронхит и пр.), рецидивирующие заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая обструктивная болезнь легких. С другой стороны, наличие у больного невоспалительных состояний (фибромиалгия, вторичный или сопутствующий остеоартрит) и психосоциальные факторы могут обусловливать наличие симптомов, в первую очередь боли, которые могут быть приняты за признаки активного РА, что приведет к оценке заболевания как трудноизлечимого. Кроме того, при невозможности достижения цели терапии следует учитывать приверженность пациентов лечению и регулярность приема лекарственных средств.