Глава 29. Создание успешной роботической программы
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За последние три десятилетия частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах РПЖ выходит на первое место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. В последние четверть века РПЖ являлся предметом пристального изучения урологов всего мира, в результате появилось несколько открытий, носящих революционный характер. К ним можно отнести выявление простат-специфического антигена и внедрение в широкую практику мультифокальной биопсии простаты под ТРУЗИ-контролем. Популяризация программы скрининга рака простаты и ранняя постановка диагноза обусловили широкое распространение позадилонной радикальной простатэктомии и последующее совершенствование техники ее выполнения. Впервые позадилонный доступ для выполнения радикальной простатэктомии предложил Terrence Millin в 1945 г. В настоящее время, спустя более чем 50 лет, открытая позадилонная радикальная простатэктомия широко применяется во всем мире как операция, способная безопасно и эффективно избавить больного от локализованного рака простаты. С другой стороны, высокая инвазивность этого вмешательства привела к необходимости поиска альтернативных путей. Задача этих альтернативных операций — обеспечить сходную с открытой радикальной простатэктомией эффективность при возможно более низкой морбидности.
Традиционно урология считается высокотехнологичной специальностью, в рамках которой активно используются все современные малоинвазивные методики. Целью минимально инвазивных хирургических вмешательств является снижение риска повреждения окружающих тканей и оптимизация функциональных и онкологических результатов. Максимальное качество визуализации операционного поля, трехмерное изображение, инструменты, способные повторить движения руки хирурга, возможность ультраточной диссекции — все это было предложено для достижения указанной цели. Роботизированная технология обладает всеми указанными преимуществами и способна конкурировать, а по многим позициям и превосходить уже широко использующиеся лапароскопические методики.
Концепция минимально инвазивного доступа для выполнения простатэктомии известна с начала 90-х годов Schuessler и соавт. впервые выполнили тазовую ЛАЭ из лапароскопического доступа [1]. Немногим позднее, в 1992 г., ряд ученых описали первый успешный опыт выполнения ЛРП [2]. Однако ранние результаты лапароскопических вмешательств были не очень оптимистичными [3]. Несмотря на это, в конце 90-х годов ряд авторов, продолживших совершенствование ЛПР, сообщили о результатах, сравнимых с открытой операцией [4–9].
Данные работы явились поворотной точкой для широкого распространения данной малоинвазивной методики. В основном это произошло благодаря представленному авторами пошаговому руководству по выполнению лапароскопического вмешательства и развитию видеооборудования. Однако следует заметить, что даже в руках опытных лапароскопистов данная процедура является трудновыполнимой без наличия опыта открытых операций. В 2000 г. Menon и соавт. в госпитале Генри Форда (Henry Ford Hospital) начал выполнение РП с роботической ассистенцией [10]. С того времени операция получила широкое распространение во многих странах мира. К настоящему времени РРП является наиболее распространенной роботической операцией по всему миру. Налицо рост быстрой популяризации данной процедуры: в 2003 г. было выполнено 2648 РРП, а уже в 2004 г. — 9000. К 2005 г. данный показатель составил около 16 500 (20% всех выполненных РП за год). Уже в 2008 г. 80% всех радикальных простатэктомий в США выполнены при помощи робота da Vinci (по данным сайта www.intuitivesurgical.com, только в США за год было выполнено 72 тыс. РРП). К 2022 г. данный показатель составил составил 95%. Несмотря на это, РРП до сих пор остается сравнительно «молодой» операцией. До настоящего времени отсутствуют данные длительных сравнительных многоцентровых исследований эффективности и безопасности роботической радикальной простатэктомии. Имеются лишь отдельные публикации из ведущих урологических клиник Европы и США. Сегодня урология является ведущей областью применения роботизированной технологии, а радикальная простатэктомия — наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством.
Собственный опыт клиники урологии МГМСУ
В данной главе мы представляем собственный опыт формирования роботической программы и перехода от выполнения открытой радикальной простатэктомии к использованию роботических операций у больных с локализованной формой РПЖ.
Первым этапом была приобретена хирургическая система da Vinci S, разработанная компанией Intuitive Surgical (Sunnyvale, Calif, USA), которая на сегодняшний день является мировым лидером в стремительно развивающейся отрасли минимальноинвазивных хирургических технологий. Со времени своего основания компания обеспечивает хирургов материалами и инструментами, необходимыми для внедрения роботической программы в повседневную практику урологического стационара. Хирургическая система da Vinci S состоит из эргономичной консоли хирурга, тележки пациента с четырьмя интерактивными роботическими манипуляторами, высокотехнологичной оптической системы и роботических инструментов EndoWrist. Благодаря наиболее совершенной на сегодняшний день роботической технологии, использованной в системе da Vinci, все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные руки с роботическими инструментами, нивелируя физиологический тремор и обеспечивая максимальную точность выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Более того, к услугам «роботического» хирурга система da Vinci S предоставляет трехмерную визуализацию операционного поля, увеличенные функциональные возможности, выражающиеся прежде всего в уникальной свободе движения манипуляторов, точности манипуляций и эргономичности.