Глава 22. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия
Введение
Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией является «золотым стандартом» лечения локализованного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1–3]. Известно, что частота развития послеоперационных осложнений может достигать 25–50% [4–6]. Первая лапароскопическая цистэктомия была выполнена в 1992 г. [7, 8]. Результаты выполнения лапароскопической цистэктомии указывают на меньшую степень кровопотери, меньшую послеоперационную боль пациентов и раннее восстановление по сравнению с открытой техникой операции [9, 10]. Однако в результате наличия выраженной технической сложности выполнения данной операции, а также наличия общеизвестных недостатков традиционной лапароскопии (ригидные инструменты, 2D-изображение, отсутствие эргономичности и т.д), ведущих к выраженной длительности периода обучения, и отсутствие продолжительного периода наблюдения за пациентами в аспекте онкологических результатов привело к резкому замедлению популяризации данной техники среди урологов. Внедрение робот-ассистированной тазовой хирургии, особенно широкое распространение роботической техники выполнения радикальной простатэктомии, обеспечило популяризацию выполнения наиболее сложных оперативных вмешательств при помощи роботических хирургических систем. Преимущества роботической хирургии, такие как 3D-изображение, 10-кратное увеличение и наличие 7 степеней свободы инструментов, предоставили возможность хирургам экстраполировать открытую технику выполнения оперативного вмешательства в минимальноинвазивный аспект [11]. Более того, роботическая техника имеет менее длительный период обучения по сравнению с лапароскопической хирургией.
В доступной литературе можно найти некоторые публикации, посвященные анализу результатов выполнения лапароскопической цистэктомии с применением традиционной техники в комбинации с экстракорпоральным формированием необладдера через небольшой разрез брюшной полости или же с применением техники интракорпорального формирования резервуара [12–16]. Также есть публикации об опыте применения роботической техники выполнения цистэктомии [17–26]. Техника выполнения радикальной цистэктомии (радикальная цистпростатэктомия, нервосберегающая, простат-сберегающая цистэктомия и передняя экзентерация), а также различные техники отведения мочи описаны в различных руководствах и статьях. Преимущества по сравнению с открытой хирургией включают в себя сниженную кровопотерю и необходимость в болеутоляющих препаратах, что в результате приводит к раннему восстановлению и возвращению к повседневной активности, особенно у группы «сложных» больных (пожилого возраста и с ожирением) [23, 27–29].
Техника выполнения робот-ассистированной радикальной цистэктомии
Отбор пациентов
Пациенты со значимыми коморбидными состояниями должны быть проконсультированы профильными специалистами в процессе подготовки к оперативному лечению, особенно это касается больных с наличием кардиопульмональных заболеваний. По нашему мнению, пациенты с резко сниженной легочной комплаентностью, особенно в сочетании с ожирением, не могут претендовать на выполнение робот-ассистированной цистэктомии (РАЦЭ) в основном в связи с невозможностью длительного нахождения в глубоком положении Тренделенбурга. Также пациенты с наличием большого количества предшествующих оперативных вмешательств на брюшной полости могут обладать относительными противопоказаниями к выполнению РАЦЭ. Каждый пациент должен подписать информированное согласие, включающее в себя детальное описание возможных осложнений, а также возможной конверсии к открытому оперативному лечению. Перед операцией с каждым пациентом должна быть проведена беседа о всех возможных прогнозируемых вариантах деривации мочи. Следует очень внимательно относиться к ментальному статусу пациента и планируемому варианту отведения мочи. Больные с наличием опухоли большого размера не могут быть идеальными кандидатами для выполнения РАЦЭ хирургом, находящимся в периоде обучения [30, 31].
Предоперационная подготовка
Всем пациентам выполняется профилактическая инъекция антибактериального препарата. Также проводится полноценная профилактика тромбообразования (инъекции низкомолекулярного гепарина, компрессионные чулки или бинты, а также ранняя мобилизация пациента). Пациентам, которым планируется кишечная деривация мочи, проводится стандартная подготовка кишечника с предоперационной анибиотикопрофилактикой, коррекцией водно-электролитных, белковых нарушений. После выполнения анестезиологического пособия устанавливаются назогастральный зонд и уретральный катетер. Пациент помещается в глубокое положение Тренделенбурга 25–35° после установления роботических и лапароскопических портов. При этом на этапе формирования механизма отведения мочи положение на операционном столе может быть уменьшено до 15°.
Оборудование
РАЦЭ — выраженно технически сложное оперативное вмешательство, требующее наличия хорошего уровня лапароскопических навыков у ассистента. Для выполнения операции необходим стандартный набор лапароскопического инструментария и некоторых дополнительных инструментов: Ligasure, Hem-o-Lock, EndoCatch bags, а также лапароскопические сшивающие аппараты для выполнения манипуляций с кишечником.
Установка портов
При работе на системе Si используются 6 портов для выполнения РАЦЭ. Порт руки камеры устанавливается на 2 см выше пупка, аналогично расположению порта при выполнении радикальной простатэктомии. Данное расположение обеспечивает хорошую визуализацию при выделении мочеточников и выполнении лимфодиссекции, вплоть до бифуркации аорты. Мы предпочитаем использовать технику открытого доступа по Hassan, однако может быть использована и игла Вереша для наложения пневмоперитонеума. При установке портов давление в брюшной полости может быть увеличено до 20 мм рт.ст., тогда как все оперативное вмешательство проводится при давлении, не превышающем 12 мм рт.ст. Второй (правый) и третий (левый) 8-мм роботические порты устанавливаются на 1 см ниже первого порта по латеральной границе прямых мышц живота симметрично. Четвертый (5-мм ассистентский) порт устанавливается приблизительно на 5 см выше правой ости подвздошной кости по средней ключичной линии. Пятый (15-мм роботический) порт устанавливается приблизительно на 5 см выше ости левой подвздошной кости. При этом следует точно рассчитать движения третьей роботической руки для избегания конфликта инструментов. Шестой (12-мм ассистентский) порт располагается между правым роботическим портом и портом камеры на 2,5 см выше последнего. После установки всех портов осуществляется докинг тележки пациента. Используется оптика 0°.