Глава 18. Робот-ассистированная адреналэктомия
Введение
Минимально инвазивная адреналэктомия является стандартом хирургического лечения доброкачественных образований надпочечников. Внедрение данной технологии позволило снизить интенсивность послеоперационной боли, степень кровопотери, развитие динамической кишечной непроходимости, а также обеспечить более короткий период госпитализации по сравнению с открытой хирургией [1–9]. Было предложено множество модификаций доступов для минимально инвазивной хирургии надпочечников (ретроперитонеоскопическая хирургия, монопортовая лапароскопическая техника и робот-ассистированная хирургия). Робот-ассистированный подход стал стремительно набирать популярность среди специалистов, выполняющих различные оперативные вмешательства, включающие адреналэктомию. Применение данного инновационного подхода позволило еще больше сократить время пребывания в стационаре и уменьшить степень кровопотери [10, 11]. Робот-ассистированная хирургия с успехом применяется для лечения различных образований надпочечника, включая резекцию по поводу опухолей органа больших размеров, феохромоцитом, адренокортикальных карцином, а также метастазэктомию [12].
В данной главе описывается техника выполнения робот-ассистированной адреналэктомии.
План лечения
Начало планирования адекватного хирургического лечения пациентов с образованием надпочечников начинается с тщательного отбора больных. Показаниями к адреналэктомии являются: гормонально-активные опухоли надпочечника, образования, имеющие тенденцию к увеличению, образования размерами более 4–6 см, а также сомнительные в отношении малигнизации по данным визуализационных методов диагностики [13]. Неактивные гормонально образования размером менее 3 см, как правило, не требуют хирургического лечения, поскольку в подавляющем большинстве случаев являются доброкачественными образованиями. Для оперативного лечения карциномы большинство авторов предпочитают открытую технику операции.
Детальный сбор анамнеза может позволить выявить симптомы гормональноактивной опухоли, оценить местный статус, диагностировать симптомы, указывающие на такие системные заболевания, как болезнь Гиппеля–Линдау, множественную нейроэндокринную неоплазию 2-го типа, нейрофиброматоз 1-го типа и другие состояния, требующие генетического подтверждения [14]. Обязательна оценка гормонального статуса пациента. Особенно важно выполнить оценку непосредственно перед операцией, поскольку многочисленные показатели, контролирующие уровень артериального давления, электролитный баланс, а также объем циркулирующей крови, требуют коррекции как до вмешательства, так и непосредственно в его ходу. По крайней мере должен быть проведен скрининг гиперкортизолизма с применением дексаметазона, а также тест на наличие феохромоцитомы путем определения метанефринов и норметанефринов крови и в моче [13]. Обязательна консультация эндокринолога до операции при выявленной гормонально-активной опухоли надпочечников.
Визуализационные методы диагностики позволят определить рентгенологические характеристики того или иного образования, а также оценить сосудистую анатомию органа, равно как и особенности топографического взаимоотношения.
Подготовка операционной и позиционирование пациента
Расположение компонентов роботической системы аналогично таковому при выполнении большинства оперативных вмешательств. Пациент изначально располагается в положении на спине. После начала анестезии устанавливаются назогастральный зонд и уретральный катетер Фолея, после чего пациент перемещается в положение на правом или левом боку в зависимости от стороны поражения. Внутренняя нога сгибается в колене, наружная остается в прямом положении. Пациент фиксируется мягкими фиксаторами к операционному столу. Все точки повышенного давления тщательно драпируются при помощи хирургических пенных материалов.
Несмотря на то что в литературе имеются указания на экстраперитонеальный доступ при выполнении робот-ассистированной адреналэктомии, большинство авторов предпочитают работать через брюшную полость, объясняя это наличием большего пространства в операционном поле, что чрезвычайно важно при наличии опухолей большого размера [15].
Установка портов
После наложения пневмоперитонеума первый оптический порт (12-мм для системы Si и 8-мм для системы Xi) устанавливается на уровне пупка латерально на стороне пораженного органа. При помощи оптики 30° down устанавливаются дополнительные порты. Первый инструментальный порт — ниже реберной дуги по границе передней мышцы живота, второй — на уровне ости подвздошной кости на расстоянии 10 или 8 см от оптического порта для системы Si и Xi соответственно. Порт ассистента (12-мм) устанавливается между оптическим и вторым инструментальным портами. При выполнении оперативного вмешательства справа может потребоваться дополнительный 5-мм порт для удержания печени вне зоны операции. Тележка пациента системы Si подводится со стороны ипсилатерального плеча пациента, тележка пациента системы Xi благодаря своей мобильности может быть подведена с наиболее удобной для операционной бригады стороны. После присоединения рук роботической системы к портам проводятся инструменты (монополярные ножницы в правой руке, биполярный пинцет в левой). Для выполнения робот-ассистированной адреналэктомии в большинстве случаев используются две инструментальные руки. Ассистент работает при помощи аспиратора-ирригатора, который в ряде случаев может использоваться в качестве граспера, удерживающего ткани в необходимом положении.
Робот-ассистированная адреналэктомия слева
Выделение надпочечника
Вмешательство начинается с мобилизации селезенки вдоль линии Тольдта, смещения толстого кишечника медиально и визуализации фасции Героты. Затем селезенка отводится медиально при помощи диссекции спленоренальной и спленокишечной связок. Такая ранняя мобилизация селезенки позволяет четко визуализировать хвост поджелудочной железы и левый надпочечник.