9 Глава. Ортодонтическая техника для лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

При заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава в процесс включаются сложные биомеханические, нервно-рефлекторные, нервно-психические и нейроэндокринные механизмы, направленные на компенсацию возникших нарушений. Истинные заболевания ВНЧС встречаются в 10-15% случаев. В результате появляются дисфункция, причиной которой является дискоординация сократительной деятельности жевательных мышц, и нарушения взаимного расположения височных костей вследствие нижеперечисленных факторов:

• нарушение окклюзии определяется у 65% пациентов. Зубочелюстные аномалии играют одну из ведущих ролей в развитии дисфункции сустава, особенно такие, как трансверзальные аномалии окклюзии, глубокая резцовая дизокклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия (рис. 9.1). Первичная или вторичная адентия, некорректное зубное протезирование или лечение кариеса также приводят к окклюзионным нарушениям;
• травматические повреждения приводят к дисфункциям костей черепа (особенно височной, верхнечелюстной, основной и затылочной), жевательных мышц и связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава. К этим повреждениям относятся: родовая травма, переломы костей лицевого скелета, длительное пребывание с широко открытым ртом при лечении зубов;
• дисфункции височных костей — нарушение синхронности, когда одна кость находится в состоянии наружной ротации, а другая – внутренней ротации. Внешний отрезок оси вращения височной кости располагается на 1–2 см кзади по отношению к неподвижному положению мыщелка в височной ямке. Угол наклона оси находится на почти горизонтальной плоскости. Таким образом, если височная кость ограничена во внешней ротации, то ямка смещается в направлении вниз (в случае внутренней ротации — вверх), что в свою очередь перемещает мыщелок ниже (или выше) на стороне дисфункции височной кости. Длительное существование такой ситуации может привести к дисфункции в ВНЧС.

Рис. 9.1. Нарушения окклюзии, наиболее часто сопровождающие дисфункцию ВНЧС: а — глубокая резцовая дизокклюзия; б — вертикальная резцовая дизокклюзия; в, г — трансверзальная аномалия окклюзии (палатино- и вестибулоокклюзия)

В причинно-следственных взаимоотношениях с дисфункциями ВНЧС могут быть:

• нервно-психические нарушения, которые приводят к повышению тонуса жевательных мышц, мышц шеи и пояса верхних конечностей;
• нарушения опорно-двигательного аппарата;
• врожденные аномалии мыщелка нижней челюсти, суставной ямки и бугорка височной кости, приводящие к внутрисуставным несоответствиям.

Перечисленные этиологические факторы тесно связаны между собой и в итоге приводят к развитию дискоординации сократительной деятельности жевательных мышц, внутрисуставным нарушениям и асинхронным движениям ВНЧС. Длительное существование или неуспешная терапия дисфункций ВНЧС развивают необратимые изменения в жевательной мускулатуре, суставных элементах (артроз) и усугубляют неврологическую симптоматику.

Однако необходимо отметить, что в юношеском возрасте патогенез дисфункции ВНЧС несколько иной. В пубертатный период возникает и завершается ряд морфологических и психомоторных процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых. Известно, что в пубертатный период в организме подростков возникают функциональные отклонения, которые расцениваются как «патология пубертатного возраста». В этот период нарушается соотношение структуры и функции во многих органах и системах растущего организма. Одним из проявлений этого состояния является возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В этот период повышена остеогенная активность и рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Мышцы достигают наибольшей силы лишь спустя полтора года после окончания роста костного скелета. В тех случаях, когда незрелые системы и органы несут повышенную нагрузку или между отстающей и обгоняющей системами возникают несоответствия, могут проявить себя «функциональные отклонения».

В области ВНЧС это несоответствие приводит к развитию различных заболеваний, патогенетически связанных между собой. В анамнезе у многих детей с заболеваниями ВНЧС можно выявить указания родителей на резкое ускорение роста скелета в последние 1–2,5 года. Патогенез заболеваний ВНЧС представляется следующим образом. В результате быстрого и активного продольного роста нижней челюсти суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения. В начальный период это состояние компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. В этот период физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и постепенно приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы и дисфункции суставов. Развивается так называемый дистензионный вывих — вывих в результате перерастяжения суставной капсулы. Дистензионные вывихи в юношеском возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от травматических вывихов ВНЧС, при которых могут наблюдаться боковые смещения головки (кнаружи или внутрь) или смещения кзади. Декомпенсация функции связочного аппарата сустава ускоряется при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска, употребление твердой пищи) или при длительной его перегрузке (пение в хоре, например, подразумевает неестественно большой размах движений в суставе). Длительное механическое раздражение элементов сустава (суставной хрящ, суставная капсула и связки) приводит к развитию артрита.

Таким образом, в клинической картине синдрома дисфункции ВНЧС можно выделить следующие группы симптомов.

1. Суставные симптомы: боль в области ВНЧС с иррадиацией из-за давления мыщелка на богато иннервируемую задисковую ткань, нарушение функции и суставной шум, обусловленный изменением взаимного расположения внутрисуставных элементов.

2. Болевой синдром в челюстно-лицевой области, в жевательных мышцах, зубах, мышцах шеи и пояса верхних конечностей, ухе на стороне дисфункции с иррадиацией в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области: плечо, язык. Наиболее часто поражаются жевательная, височная, крыловидные, двубрюшная мышцы. Как проявление гипертонуса — ощущение напряженного состояния лицевой мускулатуры, тризм, бруксизм, дневное и ночное сжатие зубов. Головные боли не имеют определенной локализации и обычно беспокоят во второй половине дня. Головная боль совпадает с возникновением болей в жевательных мышцах и ВНЧС. Иногда отмечается подергивание мышц лица.