12.1. Клинические варианты и проявления COVID-19
ВОЗ 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (от англ. Coronavirus disease 2019). В тот же день, 11 февраля 2020 г., Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название и возбудителю инфекции — SARS-CoV-2.
Входные ворота инфекции — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения выступает проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента типа 2 (ACE2 — от англ. Angiotensin-converting enzyme 2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца и ЦНС, однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки типа 2 (AT2) легких, что и определяет развитие пневмонии. У 3–4% заболевших зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Один из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных исходов вирусной пневмонии — фиброзирующий альвеолит (Rajendran J.C., 2020). Фиброзирующий альвеолит характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящей к развитию рестриктивных изменений в легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и в конечном итоге к смерти больного (Wu Z. et al., 2020), (рис. 12.1).
![](https://www.studentlibrary.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,ISBN9785970474884-0014,img153.png,-1,,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.studentlibrary.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,ISBN9785970474884-0014,img154.png,-1,,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.1. Патоморфологические изменения при фиброзирующем альвеолите (L.V. Hamman, A.R. Rich)
Заполненные экссудатом альвеолы видны при КТ в виде «матовых стекол». Когда альвеолы сливаются, появляется симптом белого легкого. Соединительнотканные перегородки, которые разделяют дольки, становятся плотными, на рентгенограммах это проявляется как симптом «булыжной мостовой» (рис. 12.2).
![](https://www.studentlibrary.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,ISBN9785970474884-0014,img155.png,-1,,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.2. Классификация по степени выявленных изменений в легких. КТ — компьютерная томография
У ряда больных может развиться синдром гипериммунного ответа или цитокинового шторма, приводящий к развитию тяжелой дыхательной недостаточности, в основе которой лежит ОРДС, инфекционных и тромбоэмболических осложнений и полиорганной дисфункции в результате этих осложнений.
Более 50% всех пациентов с COVID-19 после пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и 80% пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), демонстрируют развитие синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром), основной компонент которого при COVID-19 составляют последствия тяжелого респираторного дистресс-синдрома, а также иммобилизационный синдром — комплекс полиорганных нарушений, связанный с нефизиологическим (феномен Non-use) ограничением двигательной активности больного. Еще один важный элемент синдрома последствий интенсивной терапии — нутритивный дефицит, препятствующий мобилизации пациента и нормализации иммунологического статуса (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Критерии тяжести состояния пациента (шкала NEWS: ≤3 — легкая степень тяжести, >3 — состояние пациента оценивают по параметрам в таблице)
Степень тяжести | Температура тела, °С | Сатурация кислорода (SpO2), % | Степень поражения по компьютерной томограмме | C-реактивный белок, мг/л | Фибриноген | D-димер | Лимфоциты, ×109/л | Ферритин | ЛДГ |
Легкая | Норма | Норма | 0 | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма |
Средняя | <37,8 | <95 | I–II | 20–50 | <4 | 1,5–2 нормы | 1,5–3 нормы | >0,9 | 1,5–2 нормы |
Тяжелая | 37,8–39 | <90 на неинвазивной ИВЛ, ВПО | III | 50–100 | 4–6 | 2–4 нормы | 3–6 нормы | 0,5–0,9 | 2–4 нормы |
Крайне тяжелая | 37,8–39 | <90 | IV | >100 | >6 | >4 нормы | >6 норм | <0,5 | >4 норм |
Примечание. ВПО — высокопоточная оксигенотерапия, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ЛДГ — лактатдегидрогеназа.
Критерии увеличения степени тяжести — 5 баллов и более:
- возраст старше 65 лет + 1 степень;
- злокачественные новообразования, онкогематологические заболевания, реципиенты, хроническая болезнь почек, ожирение (ИМТ ≥35 и более), СД, ХОБЛ и иные декомпенсированные хронические заболевания + 1 степень.