Глава 5. Морфологические исследования удаленных препаратов кишечника при острой странгуляционной кишечной непроходимости

Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость (ОСКН) на протяжении многих лет является одной из актуальных проблем неотложной хирургии детского возраста. Разнообразие этиологии, многокомпонентность патогенеза, поздняя обращаемость, трудности диагностики отражаются на результатах лечения. Много вопросов возникает при необходимости резекции нежизнеспособного участка тонкой кишки. Прежде всего, это определение жизнеспособности кишки и объем ее резекции. С неправильной оценкой жизнеспособности кишки и неадекватным вследствие этого определением объема резекции при ОСКН связаны многие послеоперационные осложнения.

По данным разных авторов, у 14–16% детей, перенесших резекцию кишки при ОСКН, наблюдаются осложнения, при этом летальность достигает от 3% до 30%.

Для улучшения качества и результатов лечения при ОСКН существенное значение имеют морфологические изменения в стенке тонкой кишки. Взаимодействие функциональных и морфологических изменений в стенке тонкой кишки на разных этапах развития ОСКН определяет важнейшие осложнения этого тяжелого заболевания и смертельные исходы.

Проведено множество экспериментальных работ на животных, в которых обсуждается ключевое звено ОСКН — нарушение микроциркуляции. Некоторые авторы пришли к выводу, что микроциркуляторные нарушения наступают раньше клинических и исчезают позже них. Отсутствие четких представлений о взаимодействии функциональных и морфологических изменений является причиной многих неудовлетворительных результатов лечения таких больных.

Цель нашего исследования — оценить глубину и распространенность патоморфологических изменений тонкой кишки на разном расстоянии от видимой границы некроза в зависимости от степени ОСКН, для определения минимального возможного объема резекции кишки.

Клинические исследования выполнены в 2012–2021 гг. на базе Областной детской клинической больницы города Рязани и на базе патологоанатомического отделения Областной клинической больницы города Рязани.

Морфологические исследования резецированного фрагмента тонкой кишки провели у 14 детей в возрасте до 18 лет, оперированных в экстренном порядке по поводу ОСКН с некрозом кишки (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Протяженность морфологических изменений тонкой кишки от видимой границы некроза до неизмененных участков в проксимальном и дистальном направлениях при острой странгуляционной кишечной непроходимости у детей

Оперативные вмешательства выполнялись бригадами ургентных хирургов. Наиболее часто это были новорожденные, дети грудного возраста и дети, ОСКН у которых возникла после операций осложненного аппендицита.

Все дети поступали в стационар через 24 ч и более с момента заболевания и были отнесены к декомпенсированной стадии кишечной непроходимости. Операцию выполняли в первые часы с момента поступления после предварительной подготовки — коррекции гемодинамических и водно-электролитных нарушений.

В клинике нами выделены III стадии кишечной непроходимости: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная ОСКН. Стадии определяли на основании клинической картины, срока, прошедшего с начала заболевания, лабораторных данных, а также данных ультразвукового исследования и рентгенографии брюшной полости, лапароскопии и оперативного вмешательства.

Декомпенсированная стадия характеризовалась острым началом болей в животе, рвотой, сроком от начала заболевания более 24 ч и более тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией при поступлении, рвотой с желчью, энтеральным содержимым, выраженными изменениями гемодинамических показателей, вздутием и напряжением мышц живота, задержкой стула и газов, анурией, отсутствием моторно-эвакуаторной функции, резкой дилатацией тонкой кишки при УЗИ, наличием множественных тонкокишечных уровней на обзорной рентгенограмме.

Производилась срединная лапаротомия, декомпрессия кишечника, резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки в пределах здоровых тканей в проксимальном и дистальном направлениях от видимой границы некроза, как это традиционно принято в общехирургической практике. Уровень препятствия, как правило, располагался на границе тощей и подвздошной кишки. Из послеоперационного материала на равных расстояниях (3 см) на всю толщину стенки вырезали фрагменты 0,75´0,75 см как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5–7 мм окрашивали гематоксилином и эозином.

При морфологическом исследовании оценивали характер и распространенность необратимых изменений кишечной стенки в проксимальном и дистальном направлениях от границы некроза.

У детей старшего возраста от 7 до 18 лет при декомпенсированной стадии в проксимальном направлении на расстоянии 3 см от видимой границы некроза в стенке тонкой кишки имелся некроз слизистой и выраженные тромбообразования. (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Выраженные дистрофические изменения эпителия желез. Очаговые некрозы и некробиозы (увеличение 10´40, окраска гематоксилин–эозин)

В очагах некротических изменений имелись выраженные дефекты сосудов (некроз сосудов) (рис. 5.2). Мышечная ткань резко отечна, с геморрагиями. Лимфогистиоцитарная инфильтрация всех слоев кишки. Серозная оболочка резко утолщена из-за выраженного отека. Вены тромбированы. Мезотелий слущен, базальная мембрана оголена, покрыта нитями фибрина, отмечается нарушение целостности всех слоев серозной оболочки (рис. 5.3). На расстоянии 6 см от видимой границы некроза отмечается геморрагическое пропитывание всех слоев кишечной стенки. Эпителий слизистой оболочки деформирован, оторван от крипт. Собственная пластинка отечная. Мышечная пластинка остается дезорганизованной. Подслизистая основа с множественными стазами, полнокровием венозных сосудов. Лимфогистиоцитарное пропитывание интерстициальной ткани. Мышечная оболочка резко отсечена с нарушением архитектоники мышечных волокон. Серозная оболочка отечна, с очаговой деструкцией мезотелия. Лимфолейкоцитарная инфильтрация (рис. 5.4, 5.5).