Е.С. Филиппова
Под реабилитацией понимают процесс полного или частичного восстановления способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Реабилитация направлена на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности в целях социальной адаптации [1]. Реабилитация больных с нейрогенным мочевым пузырем представляет собой комплекс медицинских, образовательных, психологических и других мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенной либо утраченной функции нижних мочевыводящих путей.
Существующие методики лечения НДНМП часто не позволяют добиться полного удержания мочи и/или полного опорожнения мочевого пузыря, в связи с чем реабилитационные мероприятия имеют для данной группы больных принципиально важное значение.
Адекватная компенсация нейрогенных нарушений мочеиспускания предполагает обеспечение пациента с НДНМП специализированными медицинскими изделиями — техническими средствами реабилитации. Для бесплатного обеспечения техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения требуется направление пациента на медико-социальную экспертизу для присвоения статуса инвалида и определения перечня необходимых медицинских изделий и технических средств реабилитации, которые вносятся в разработанную индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида [2].
В Российской Федерации обеспечение техническими средствами реабилитации пациентам с установленной группой инвалидности гарантировано Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Классификация технических средств реабилитации утверждена приказом Минтруда России от 13.02.2018 № 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р».
Технические средства реабилитации позволяют не только повысить качество жизни больных НДНМП за счет контроля над симптомами недержания и задержки мочи, но и избежать развития осложнений [3].
Подгузники, впитывающее белье, урологические прокладки, уропрезервативы, пенильные зажимы дают возможность скрыть явления недержания мочи — обеспечить так называемое социальное удержание.
Пациентам с НДНМП, проявляющейся недержанием мочи и детрузорной гиперактивностью, не рекомендуется применение пенильных зажимов. При использовании медицинских изделий, препятствующих оттоку мочи, возникает риск создания высокого внутрипузырного давления, пузырно-мочеточникового рефлюкса и пролежней/некроза в случае нарушения/отсутствия чувствительности. Недержание мочи на фоне НДНМП является фактором, влияющим на социальную адаптацию и качество жизни.
В случае нарушения функции опорожнения мочевого пузыря «золотым стандартом» отведения мочи является методика периодической самокатетеризации [4, 5], которая, по сути, является своеобразным «протезированием» мочеиспускания, позволяет сохранить функциональную емкость мочевого пузыря и избежать осложнений.
Основным преимуществом периодической катетеризации является значительное снижение риска развития инфекции мочевыводящих путей [6]. В 2010 г. Международное общество по удержанию мочи (ICS) пришло к выводу, что периодическая катетеризация является эффективным и безопасным методом опорожнения мочевого пузыря [7].
Проспективное исследование, сравнивающее частоту инфекций мочевыводящих путей у пациентов с повреждением спинного мозга в зависимости от варианта отведения мочи, показало, что чаще всего инфекция рецидивирует у больных с постоянным уретральным катетером (2,2), реже при периодической катетеризации (0,41) и у больных с цистостомой (0,34) [8]. Надлобковое дренирование мочевого пузыря демонстрирует хорошие результаты в отношении инфекционных осложнений, наличие цистостомы увеличивает риск камнеобразования, развития рака мочевого пузыря и, в случае если дренаж не пережимается, ведет к уменьшению емкости мочевого пузыря [9].
В исследовании L. Shen и соавт., включавшем 67 пациентов с НДНМП, наименьшая частота бактериурии отмечена в группе с самостоятельным мочеиспусканием, близкие результаты показала периодическая катетеризация. Значительно выше частота инфекций была у больных, использующих рефлекторное мочеиспускание или прием Креде и имеющих постоянный уретральный катетер [10].
Стерильная периодическая катетеризация, предложенная Guttmann и Frankel [11], существенно уменьшает риск инфекций мочевыводящих путей и/или бактериурии [12, 13] по сравнению с чистой периодической катетеризацией, предложенной Lapides и соавт. [14]. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной [15] и рекомендована Европейской ассоциацией урологов.
Для периодической катетеризации мочевого пузыря используются катетеры с гидрофильным покрытием либо заранее нанесенным лубрикантом, а также наборы для самокатетеризации. Единого мнения о преимуществах того или иного типа катетеров в настоящее время нет.
В ряде работ продемонстрировано, что использование гидрофильных катетеров уменьшает риск развития инфекции и травматизации уретры в сравнении с использованием катетеров без покрытия [16, 17]. По результатам систематического Кохрановского обзора, выполненного Prieto и соавт. и объединившего 31 клиническое исследование, нет достаточных доказательств того, что риск развития инфекции мочевыводящих путей зависит от техники катетеризации (чистая или асептическая) или от типа покрытия катетера [13]. В крупном британском исследовании с участием 5296 пациентов, находящихся на периодической самокатетеризации, было показано, что использование прелубрицированных катетеров ассоциировано с меньшим числом эпизодов инфекции на одного пациента (0,9 и 1,3 соответственно, р=0,006) [18]. Катетеры с гидрофильным покрытием и с гелевой смазкой снижают риск травмы уретры и обеспечивают более комфортную для пациентов катетеризацию [19].