Несмотря на быстрое развитие методов диагностики, хирургического и комбинированного лечения, показатель смертности при КРР остается высоким, а 5-летняя выживаемость при выявлении отдаленных метастазов остается на уровне 20–30%. При проведении симптоматической терапии средняя продолжительность жизни пациентов с отдаленными метастазами КРР колеблется от 7 до 12 мес. Применение химиотерапии в качестве единственного метода позволяет достичь медианы выживаемости 12–15 мес. Хирургический метод является золотым стандартом в лечении метастатических образований, при котором медиана общей выживаемости достигает 35–40 мес. К сожалению, резектабельность метастазов КРР в печени и легких не превышает 15–20%, а по данным отечественных и зарубежных авторов, операции по поводу метастатических образований могут сопровождаться большим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой возникновения послеоперационных осложнений и летальности, при этом качество жизни пациентов значимо не улучшается. Кроме того, у 60–90% больных данной группы после хирургического лечения диагностируют новые метастазы.
Все это заставляет онкологов разрабатывать и использовать новые методы малоинвазивных операций, оптимизировать комбинированное лечение больных со вторичными новообразованиями, вследствие чего оптимизация лечения метастатических образований в печени и легких является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.
К одним из новых методов лечения метастазов в печени и легких относится РЧА. Еще 5–7 лет назад РЧА считалась паллиативной методикой, но опубликованные в последние годы результаты зарубежных исследований свидетельствуют о том, что она может быть альтернативой резекции печени. К преимуществам РЧА относят малую травматичность, низкую послеоперационную летальность. Данный метод применяется для лечения метастазов печени и легких, а также с целью паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени. Однако отечественные и зарубежные авторы обсуждают вопрос о показаниях к применению РЧА.
Наиболее эффективно РЧА применяется для лечения метастазов КРР. Особенность КРР заключается в том, что прогрессия заболевания может проявляться изолированным метастатическим поражением печени или легких, лечение которых позволяет достичь высоких показателей выживаемости. Поэтому учеными в исследованиях выделяется направление по оптимизации и лечению вторичных новообразований
с целью достижения длительной ремиссии заболевания.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что современная стратегия лечения больных КРР, осложненным метастатическим поражением, основана на междисциплинарном подходе, включая хирургическое вмешательство, лекарственную терапию. Хирургическая резекция, являясь потенциально радикальной, может быть применена лишь к 20–30% пациентов. Поэтому внедрение малоинвазивных методов на этапах комбинированного лечения больных чрезвычайно актуально. Данное направление сегодня представлено широким спектром вмешательств.
Методы малоинвазивного лечения метастатического поражения печени можно условно разделить на эмболизацию и различные виды аблации, позволяющие при меньшем числе осложнений добиться результатов, сопоставимых с резекциями печени.
Чувствительность опухолей (как первичных, так и метастатических) к химиоэмболизации составляет 60–80%. Химиоэмболизация применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения. При эмболизации ветвей печеночной артерии создается зона ишемии, к которой высокочувствительны опухолевые клетки. В этой зоне развивается ишемический некроз. Положительный эффект в виде прекращения роста или уменьшения опухоли наблюдается в 30–40% случаев.
Было установлено, что пациенты с метастазами КРР живут в среднем 11–14 мес, при этом все авторы отмечали необходимость проведения повторного курса эмболизации через 1–2 мес. У 33–60% больных наблюдаются побочные эффекты в виде интоксикационных осложнений, летальность составляет 2–7%.
Эмболизация одной из ветвей воротной вены выполняется для достижения гипертрофии остающейся части печени. Часть органа, лишенная кровотока, уменьшается в размерах, противоположная доля подвергается гипертрофии. Пациента, у которого предполагаемый объем резекции печени составляет 70%, следует рассматривать как кандидата на эмболизацию воротной вены. Объем 30% считается достаточным для безопасной резекции печени, 40% — в случае проведения предоперационной химиотерапии.
Аблация (от лат. ablatio — отнятие) — операция, при которой участок патологически измененной ткани удаляется механическим путем. Выделяют химическую деструкцию, электрохимический лизис, термическую аблацию.
Химическая аблация заключается в введении химически активного соединения [этанол (Этиловый спирт♠), уксусная кислота и др.] в опухолевую ткань. Чрескожное введение этанола (Этиловый спирт♠) в опухоли печени — один из первых методов локальной деструкции. Под действием химического агента происходит дегидратация опухолевых клеток с развитием коагуляционного некроза и фиброза. Основные недостатки метода:
1) неравномерное распределение действующего вещества в плотных тканях;
2) необходимость многократных (до 12 и более) инъекций;
3) длительный период развития некроза.
При опухолях менее 5 см в диаметре полная деструкция наблюдается в 70–75% случаев. Частота осложнений после многократных инъекций достигает 13%, смертность — 0,09%.
Электрохимический лизис начинает свое развитие с середины 1990-х годов. Метод основан на принципах непосредственного воздействия постоянного тока на опухоль, приводящего к асептическому некрозу и отсроченному химическому разрушению раковых клеток продуктами электролиза. Данная методика трудоемка, а аппаратура сложна в эксплуатации. К недостаткам метода относят:
1) введение в орган нескольких электродов;
2) малый процент полных некрозов;
3) высокая частота возникновения токсического гепатита.
Криоаблация (криодеструкция) применяется для лечения опухолей печени с 1963 г. Для ее проведения требуется специальная установка, в которую помещают криогенный материал (жидкий азот либо аргон), циркулирующий по системе через криозонд (криоаппликатор) и создающий необходимую пониженную температуру в очаге (180–190 °C ниже нуля). При этом методе отмечается большая частота осложнений (9–21%) и летальности (7%). Частота рецидивов после выполнения данного лечения достигает 40%. К недостаткам метода относят:
1) возникающие трудности при дозировании глубины воздействия;
2) развитие массивной холодовой травмы органа;
3) высокую частоту повторных кровотечений.
Ультразвук применяется для гипертермической деструкции тканей с использованием ультразвуковой энергии, которая фокусируется в точке приложения на паренхиматозном органе. Ультразвуковые волны высокой интенсивности проходят сквозь ткани организма, не повреждая их, и только в районе опухоли за счет фокусировки происходит локальный нагрев до 55–90 °C. Основным ограничением метода является невозможность использования его в органах, смещающихся при дыхании. Кроме того, имеются ограничения и в зонах применения. Если на пути ультразвуковых лучей между датчиком и опухолью имеется костная или воздушная ткань, то в данной ситуации метод неприменим.