Диагностика метастатического поражения у онкологических больных остается сложной проблемой современной онкологии. Это связано со скудной симптоматикой и недостаточной информативностью общеклинических методов исследований. В настоящее время идет поиск новых диагностических алгоритмов при метастазах колоректального рака (КРР) в печень и легкие. Точное определение объема метастатического поражения остается решающим моментом для выбора тактики ведения больных.
Диагноз врачом ставился на основании анамнеза, клинической картины и диагностических данных. Все пациенты проходили клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, сахар крови), так и инструментальных методик, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография.
Всем больным проводили рентгенографические исследования — ирригоскопию, выделительную урографию в случае нарушения функции почек, гастроскопию, колоноскопию. Кроме того, все пациенты прошли специальные исследования по оценке состояния иммунитета, им были определены уровни онкомаркеров в крови.
При выявлении метастазов в печени и легких всем пациентам проводили комплексное обследование, которое позволило оценить соматический статус, характер и объем метастатического поражения. Опрос больного включал в себя сбор анамнеза с учетом характера перенесенных ранее оперативных вмешательств, времени с момента выявления очаговых образований, а также наличия симптомов опухолевого поражения. Цель инструментального исследования толстой кишки — определить локализацию и распространенность опухолевого процесса у первичных больных, а также исключить прогрессию и рецидив после проведенного ранее радикального удаления опухоли.
К общепринятым методам диагностики метастатического поражения печени, легких и лимфатических узлов относятся лучевые: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, рентгенография легких, КТ, МРТ. Они позволяют установить локализацию, рассчитать суммарную массу опухолевой ткани, а также контролировать эффективность хирургического лечения. Каждый метод лучевой диагностики направлен на решение конкретных специфических задач: скрининг, характеристика метастатического поражения. Ошибочное заключение по результатам инструментального исследования об объеме поражения печени на фоне ее послеоперационных деформаций может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам или, наоборот, дать повод отказаться от необходимой операции.
Достоинствами метода УЗИ брюшной полости являются простота выполнения, возможность проведения повторных исследований в короткие промежутки времени. УЗИ печени и брюшной полости выполнялось на аппарате LOGIQ 7 с применением конвексного датчика (3,5 МГц). При проведении УЗИ печени оценивали расположение, контуры, размеры и эхогенность паренхимы органа (рис. 3.1). В качестве основных ультразвуковых критериев метастатического поражения указывали размеры, количество, локализацию по сегментам.
При доплеровском исследовании оценивали также степень васкуляризации очага, его взаимоотношения с магистральными сосудами печени и наличие безопасных трасс для проведения пункции и введения электрода.
Спиральная КТ с контрастным усилением играет большую роль в дифференциальной диагностике опухолевого поражения печени. Современная КТ является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики. Применение контрастных средств при проведении томографии позволяет визуализировать сосуды и точно определить распространенность опухолевого поражения. Точность спиральной КТ при выявлении метастазов рака толстой кишки в печени составляет 88%, в легких — 97%. Чувствительность и специфичность КТ при диагностике метастатических узлов печени — 97 и 85%, легких — 97 и 89% соответственно. При проведении КТ легких и печени у 10–20% больных выявляют дополнительные узлы.
С целью уточнения распространенности, локализации метастатических образований и оценки эффективности проводимого лечения делали КТ брюшной полости на спиральном компьютерном томографе Lightspeed Ultra CT (16-срезовый, диагностический) (рис. 3.2). Компьютерные исследования метастазов в печени выполняли при задержке дыхания в фазу неглубокого вдоха. Сканирование проводили от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей, толщина среза составляла 5 мм. Для улучшения визуализации новообразований применяли метод внутривенного болюсного контрастирования с оценкой изображения в артериальную и венозную фазу исследования с внутривенным введением 100 мл йогексола (Омнипак♠) (350 мг/мл) или йопромида (Ультравист♠). При КТ-исследовании оценивали размеры, контуры печени. При наличии очагов отмечали их сегментарную локализацию, число, форму, размеры. Определяли характер контуров очаговых образований печени, гомогенность структуры, состояние желчных протоков, наличие или отсутствие метастатических забрюшинных лимфатических узлов.
Для уточнения результатов КТ назначается МРТ брюшной полости с контрастным усилением на аппарате Signa EXCITE с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в различных проекциях (рис. 3.3). Изображение оценивали в артериальную и венозную фазы. МРТ паренхиматозных органов отличается высокой анатомической информацией, чувствительностью к потоку крови и контрастному насыщению, возможностью многоплоскостного сканирования. Данный метод рекомендуется для дифференциальной диагностики заболевания, его чувствительность составляет 90%. К сожалению, проведение МРТ для скринингового исследования является прерогативой крупных медицинских центров, что связано с его высокой стоимостью.
Симптоматика метастатических опухолей в легких крайне скудна и не отличается от таковой при периферическом раке. Наиболее часто встречается сухой кашель, одышка, кровохарканье. При цитологическом исследовании мокроты у больных со множественными метастазами в легких опухолевые клетки встречаются лишь у 10–25%.
Рентгенография легких — основной метод диагностики при метастатическом поражении. Постоянный рентгенологический контроль при мониторинге больных дает возможность своевременно выявить метастазы. Для диагностики метастатических образований легкого выполняли рентгенологическое исследование на аппарате Proteus ХR/а в прямой и боковой проекциях (рис. 3.4).