4.1. Генерализованная лимфаденопатия
Генерализованная ЛАП определяется как увеличение более чем двух несмежных групп ЛУ. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение для установления диагноза.
Причины генерализованной ЛАП включают:
- инфекционные заболевания;
- гистиоцитозы;
- злокачественные новообразования;
- аутоиммунные заболевания;
- болезни накопления;
- доброкачественную гиперплазию;
- реакции на лекарства.
Инфекционные заболевания
Бактериальные инфекции чаще связаны с локализованным увеличением ЛУ, некоторые из них могут проявляться генерализованной ЛАП. К таким бактериальным инфекциям относят: брюшной тиф, вызываемый Salmonella typhi, чуму, туляремию, бруцеллез, лептоспироз, туберкулез, венерическую лимфогранулему, вторичный сифилис. Реже бактериемии, развившиеся на фоне эндокардита, приводят к генерализованным ЛАП.
Генерализованная ЛАП чаще всего связана с различными системными вирусными инфекциями. Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) (синдром инфекционного мононуклеоза), младенческая розеола (вирус герпеса человека 6-го типа), цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирусы простого герпеса, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, паротит, корь, вирусные гепатиты, лихорадка Денге — все указанные вирусы ассоциированы с синдромом генерализованной ЛАП.
Генерализованная ЛАП ассоциирована также с микобактериальными заболеваниями, заболеваниями с атипичным течением: грибковыми инфекциями (кокцидиомикоз, актиномикоз, гистоплазмоз, криптококкоз); инфекциями, вызванными простейшими (токсоплазмоз, лейшманиоз); паразитарными заболеваниями (трипаносомоз, филяриоз, токсокароз, эхинококкоз, описторхоз, лямблиоз).
Злокачественные новообразования
Подозрение на злокачественную этиологию диктует необходимость дальнейших диагностических исследований у пациентов с ЛАП. Злокачественные новообразования часто сопровождаются такими симптомами, как длительная лихорадка, снижение аппетита, анорексия, неспецифические боли, потеря массы тела и ночная потливость. Генерализованная ЛАП развивается при следующих опухолевых заболеваниях:
- гемобластозах;
- лимфопролиферативных опухолях (ангиоиммунобластная ЛАП с диспротеинемией, аутоиммунная лимфопролиферативная болезнь, болезнь Розаи–Дорфман, гемофагоцитарный гистиоцитоз);
- лейкозах;
- лимфомах, а также при метастазировании.
Генерализованные лимфаденопатии в детском возрасте
Генерализованная ЛАП выявляется у двух третей детей с острым лимфобластным лейкозом и у одной трети детей с острым миелобластным лейкозом. Изменения показателей гемограммы обычно помогают в определении диагноза. Лимфомы чаще проявляются регионарной ЛАП, но также не исключена генерализованная ЛАП. Клинические признаки и симптомы, наблюдаемые при лейкозах, менее надежны при лимфомах. Лишь только у одной трети детей с болезнью Ходжкина и 10% с неходжкинской лимфомой они проявляются.
Злокачественные новообразования обычно представляют собой узлы, которые имеют более твердую структуру, менее подвижны, однако эта характеристика может вводить в заблуждение. Доброкачественные реактивные ЛУ могут быть связаны с фиброзными реакциями, которые делают их твердыми.
Системные заболевания
Генерализованная ЛАП возникает также при следующих системных заболеваниях: ревматоидный артрит (синдром Стилла, синдром Фелти), саркоидоз, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.).
Болезни накопления
Болезни накопления вызывают генерализованную реакцию ЛУ: сфинголипидозы (болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика), амилоидоз. При болезни Ниманна–Пика сфингомиелин и другие липиды накапливаются в селезенке, печени, ЛУ и центральной нервной системе. При болезни Гоше накопление глюкозилцерамида приводит к нагрубанию селезенки, ЛУ и костного мозга. Хотя генерализованная ЛАП является распространенным явлением, также присутствуют дополнительные признаки, такие как гепатоспленомегалия и задержка развития при болезни Ниманна–Пика и дискразии крови при болезни Гоше. Эти диагнозы устанавливаются с помощью анализа лейкоцитов в условиях стационара.
Реакции на лекарства
Побочные реакции на лекарства могут вызвать генерализованную ЛАП. В течение нескольких недель после начала приема фенитоина у некоторых пациентов возникает синдром регионарного или генерализованного увеличения ЛУ с последующим развитием тяжелой макулопапулезной сыпи, лихорадки, гепатоспленомегалии, желтухи и анемии. Эти симптомы проходят через 2–3 мес после отмены препарата. Ряд других препаратов может вызвать сходную симптоматику, к ним отнесены пириметамин, фенилбутазон, аллопуринол, изониазид, атенолол, каптоприл, карбамазепин, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, препараты золота, гидралазин, хинидин.
Другие заболевания неопухолевой этиологии
Редкие неопухолевые причины генерализованной ЛАП включают гистиоцитоз клеток Лангерганса и лимфопролиферативное заболевание, ассоциированное с ВЭБ.
При таких эндокринных патологиях, как надпочечниковая недостаточность и тиреотоксикоз, также может быть выявлена генерализованная ЛАП.
Некоторые иммунные реакции, такие как сывороточная болезнь и Ig4-связанные состояния, приводят к генерализованной ЛАП. Болезнь «трансплантат против хозяина» также заслуживает рассмотрения в этом контексте.
Множественные укусы кровососущих насекомых ожидаемо приводят к увеличению различных групп ЛУ. Данные по этиологии генерализованных ЛАП представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Этиология генерализованной лимфаденопатии: группы/заболевания