Клиническая дифференциация СЛАП должна основываться на данных анамнеза, общем физикальном обследовании пациента (в стационарных условиях, включая измерение роста, массы тела), измерении температуры тела. Важно провести оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие экзантемы/энантемы и патологических образований, следы от кошачьих царапин и укусов кровососущих насекомых, наличие имплантов и татуировок, воспалительные изменения слизистых оболочек). Также проводится оценка состояния всех систем и органов.
При осмотре за измененные ЛУ легко принять другие клинические ситуации. Например, в шейной области увеличенные ЛУ могут имитировать боковые и срединные кисты шеи или заболевания слюнных желез. ЛУ в местах их классического расположения порой бывает трудно отличить от припухлостей другого характера — околоушные и подчелюстные железы, мягкие ткани и другие. Травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящие к ее уплотнению, уплотнение соединительной ткани в области затылочных бугров могут ввести в заблуждение. В подмышечной области имитировать увеличенные ЛУ могут добавочная долька молочной железы, гидраденит или привычный вывих плечевого сустава.
Увеличение ЛУ априори устанавливается посредством обычного осмотра пациента и пальпации, которые помогают определить характер оттока лимфы и выявить очаг инфекции. В норме ЛУ безболезненные, подвижные, эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размеры их варьируют от нескольких миллиметров до 1,0–1,5 см.
Изучение объективного статуса предполагает оценку размера, расположения и других характеристик ЛАП, а также иные физические данные, связанные со СЛАП.
По размеру увеличенных ЛУ однозначно судить о заболевании невозможно. Однако при значительном (более 3,0–5,0 см в диаметре) увеличении ЛУ можно предположить течение гранулематозного заболевания (туберкулез, болезнь кошачьих царапин, саркоидоз), чумы, туляремии или лимфомы. Дренажная зона измененного ЛУ должна быть также тщательно осмотрена на предмет кожных изменений. Оценивают консистенцию, спаянность, болезненность ЛУ. Плотные ЛУ встречаются при фиброзе, возникающем после длительного воспаления, часто в случае онкологического процесса. При остром лейкозе ЛУ обычно менее плотные. Спаянность развивается при фиксации с окружающими тканями из-за прорастания в случае онкологического процесса или вследствие вовлечения этих тканей в воспалительный процесс. Иногда несколько ЛУ спаиваются в «пакеты». Болезненность ЛУ возникает из-за перерастяжения капсулы в случаях быстрого увеличения в размерах, особенно при нагноении или кровоизлиянии. Невозможно оценить вероятность наличия онкологического заболевания по степени болезненности ЛУ.
Совокупность таких клинических симптомов, как покраснение, болезненность, локальное повышение температуры и наличие флюктуации, указывает на лимфаденит, тогда как сгруппированные, фиксированные, твердые и безболезненные ЛУ чаще указывают на злокачественность, хотя эта дефиниция не является неизменной.
Клиническое исследование пациента со СЛАП включает оценку состояния ЛУ с соблюдением порядка осмотра и пальпации, как показано в табл. 3.1.
Таблица 3.1
Клиническое исследование пациента с синдромом лимфаденопатии
| Оценка состояния лимфатических узлов | Порядок осмотра и пальпации лимфатических узлов |
- Локализация
- Болезненность и припухлость
- Четкость контуров
- Размеры ЛУ
- Консистенция
- Окраска кожи над ними
- Подвижность или спаянность между собой и окружающими тканями
| - Затылочные
- Околоушные
- Сосцевидные
- Передне- и заднешейные
- Поднижнечелюстные
- Над- и подключичные
- Подмышечные и локтевые
- Паховые, бедренные и подколенные
|
Результаты клинического исследования ЛУ и их интерпретация отражены в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Результаты клинического исследования лимфатических узлов и их интерпретация
| Размеры лимфатических узлов | Консистенция лимфатических узлов |
- Размер ЛУ не дает возможности предположить диагноз
- У детей увеличение ЛУ более 2,0 см в диаметре наряду с наличием изменений на рентгенограмме легких и отсутствием воспалительных заболеваний (уха, горла, носа) подозрительно на наличие гранулематозного процесса (туберкулез, саркоидоз) или злокачественного заболевания
| - ЛУ плотные, «каменистые» типичны для ракового поражения, имеют метастатическую природу
- Плотные эластичные ЛУ подозрительны на наличие лимфомы
- Мягкие эластичные ЛУ часто ассоциированы с инфекционными заболеваниями или воспалительным процессом
- Флюктуация имеет место при абсцедировании
|
| Болезненность | Изменение кожи над лимфатическими узлами |
- Быстрое увеличение ЛУ и растяжение его капсулы вызывает боль
- Имеет место при воспалительном процессе с нагноением
- Наличие или отсутствие боли не позволяет дифференцировать доброкачественное и злокачественное заболевание
| - Воспаление вызывает гиперемию и отек
- Опухоль не вызывает изменений
|
| Состояние кожи и окружающих тканей | Динамика роста лимфатических узлов |
- Конгломераты ЛУ:
- при доброкачественных заболеваниях (саркоидоз, туберкулез, венерическая гранулема и др.);
- при злокачественных заболеваниях (метастазы рака, лимфома)
| - Реактивность: резкое увеличение с последующим уменьшением
- Опухоль: длительный медленный рост
|
Характерные особенности, ассоциированные с лимфоидными образованиями у детей
У большинства детей ЛУ пальпируются в передней шейной, паховой и подмышечной областях, что при оценке по стандартам взрослых можно квалифицировать как ЛАП.