Раздел 10. Онкологические заболевания

Лимфогранулематоз (син.: лимфома Ходжкина; МКБ 10 — С.81) — злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов. Первично поражается лимфатическая система, а поражение нелимфоидных органов происходит путем метастазирования.

Эпидемиология. Заболеваемость в мире составляет 0,7–0,9 случаев на 100 тыс. детского населения. Лимфома Ходжкина занимает 5-е место среди злокачественных заболеваний у детей. В структуре онкологических заболеваний у детей составляет 5–7%, а среди всех лимфом — около 40%. Встречается во всех возрастных группах, за исключением детей первого года жизни, очень редко до 5-летнего возраста. Пик заболеваемости приходится на 12–15 лет. Соотношение мальчиков и девочек достигает 3:1, среди подростков — 1,5:1. Особенно высок риск заболевания у детей с первичными иммунодефицитными синдромами, а также с СКВ и ЮА.

Этиология и патогенез. Этиология лимфогранулематоза окончательно не установлена. Существуют следующие теории возникновения заболевания:

• Вирусная (геном вируса Эпштейна–Барр обнаруживают в биопсийном материале у 30–50% больных; у перенесших инфекционный мононуклеоз риск лимфомы Ходжкина в 3 раза выше, чем в неинфицированной популяции).
• Иммунная (вследствие мутаций в клеточном иммунитете клетки Березовского–Штернберга не подвергаются апоптозу, а сохраняют способность к пролиферации и малигнизации).
• Генетическая (в семьях с отягощенным анамнезом по злокачественным лимфомам лимфома Ходжкина возникает в 3 раза чаще. Имеются указания на более частые хромосомные аберрации в нормальных лимфоцитах у больных лимфомой Ходжкина. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Патоморфология. Патогномоничным признаком лимфомы Ходжкина является обнаружение гигантских многоядерных клеток Березовского–Штернберга и одноядерных клеток Ходжкина. Это крупные (до 30 мкм) клетки неправильной формы с базофильной цитоплазмой и ядром с большими ядрышками («глаза совы»). Считают, что клетки Березовского–Штернберга появляются вследствие злокачественной трансформации клеток моноцитарно-макрофагальной системы (рис. 67.1, см. цветную вклейку). Количество их в опухоли не превышает 10%.

Классификация. В основу классификации лимфомы Ходжкина положены гистологическая характеристика пораженной ткани, локализация и распространенность процесса. Согласно гистологическим характеристикам, выделяют классическую форму (лимфоцитарное преобладание, смешано-клеточный вариант и лимфоцитарное истощение) и нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием.

Смешанно-клеточный вариант составляет до 75% всех случаев лимфомы Ходжкина у детей. Характерным является поражение абдоминальных лимфоузлов и селезенки.

Лимфоцитарное преобладание составляет 5–6%, медиастинальная лимфоаденопатия не характерна

Лимфоидное истощение — самый редкий вариант (до 1%), чаще болеют ВИЧ-инфицированные. Поражаются абдоминальные лимфоузлы, селезенка, печень, костный мозг, периферическая лимфоаденопатия не характерна.

Вариант с нодулярным склерозом часто встречается у подростков, поражаются лимфоузы в средостении и наддиафрагмальные.

Для больных с опухолями, богатых лимфоидными элементами характерен более благоприятный прогноз.

Выделяют следующие стадии детской лимфомы Ходжкина:

Стадия I: поражение не более одной лимфатической зоны или структуры (лимфатические узлы, селезенка, тимус, лимфоидная ткань кольца Вальдейера и червеобразного отростка, пейеровы бляшки) по одну сторону диафрагмы или изолированное поражение одного экстранодулярного лимфатического органа или ткани. Стадия II: поражение 2 лимфатических узлов и более по одну сторону диафрагмы и (или) локализованное поражение одной экстранодулярной лимфоидной структуры по ту же сторону диафрагмы. Стадия III: поражение различных групп лимфатических узлов и (или) экстранодулярных лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы. Стадия IV: диффузное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением лимфатических узлов или без него. Доказанная локализация поражения в IV стадию обозначается следующими символами: L — легкие, Н — печень, М — костный мозг, О — кость, Р — плевра, D — кожа и подкожная жировая клетчатка.

Для обозначения стадии используются буквы «E» и «S». Е — опухоль обнаружена в органе или ткани, которые не являются частью лимфатической системы, но которые могут быть близко расположены к лимфатической системе. S — опухоль обнаружена в селезенке.

Для нелеченных классических лимфом выделяют группы риска. Эта классификация основывается на массивности опухоли (опухоль 5 см и более считается массивной) и наличии у пациента симптомов «Б» (повышение температуры, потеря веса или обильная ночная потливость). Каждая стадия включает симптомы интоксикации — «А» и «Б» в зависимости от отсутствия или наличия симптомов общей интоксикации, и «а», «б» в зависимости от отсутствия или наличия показателей биологической активности.

К признакам общей интоксикации относятся: повышение температуры тела выше 38 °С либо длительная субфебрильная температура, профузный ночной пот, потеря более 10% массы тела в течение 6 мес.

Показатели биологической активности:

• увеличение СОЭ >30 мм/ч;
• гиперфибриногенемия >5 г/л;
• гипер-α₂-глобулинемия >10 г/л;
• концентрация гаптаглобина >2 г/л;
• концентрация церулоплазмина >400 мг/л.

После первого курса ПХТ стадия может быть пересмотрена.