Глава 8. Кольпоскопия в нестандартных ситуациях

При беременности кольпоскопия имеет особенности, которые определяются морфологическими изменениями, происходящими в ШМ, в связи с увеличением в МПЭ количества делящихся клеток, их гиперплазией и изменением дифференцировки.

Гистологически уже с начала гестации отмечается постепенная деструкция коллагеновых волокон ШМ и увеличение содержания эластических волокон. В результате действия гормонов происходит повышение васкуляризации тканей, размягчение и увеличение ШМ за счет стромального отека. Отек сопровождается накоплением гликопротеинов во внеклеточном матриксе [23].

В эндоцервиксе за счет гиперплазии резервных клеток формируется усиленная складчатость, появляются новые крипты, повышается секреторная активность ЦЭ. Отмечают усиление процессов плоскоклеточной метаплазии, микрожелезистой гиперплазии [23].

ШМ в связи со всеми указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже произойти кровотечение.

Особенно опасно делать грубые манипуляции во 2–3-м три­местре беременности.

Особую роль играет децидуализация стромы, которая, по данным D. Luesley [88], встречается почти у каждой третьей беременной женщины и может иметь как диффузный, так и фокальный характер как в эндо­цервиксе, так и на экзоцервиксе. Основные изменения ткани и их влияние на кольпоскопическую картину представлены в таблице 8.

Таблица 8. Влияние беременности на генитальный тракт женщины и кольпоскопию [88]

* Таблица переведена и воспроизведена с любезного разрешения P. Bocze.

Кольпоскопическая картина

ШМ гипертрофирована и цианотична (фото 28, а, см. цв. вклейку). Сосудистый рисунок более выражен, рельефен, чем вне беременности. При этом на­ружный зев может выглядеть несколько зияющим, а цилиндрический эпителий цервикального канала несколько вывернутым кнаружи, отеч­ным и гиперплазированным. Эктопия, существовавшая до беременности, становится больше размерами.

У беременных осмотр переходной зоны при КС иногда даже облегчен из-за перемещения ЦЭ из канала на экзоцервикс (ectopia gravi­darum). При этом ЦЭ проявляет выраженную васкуляризацию сосочков. Эндоцервикс иногда приобретает вид полиповидных разрастаний. Уточнить диагноз помогает проба с 3% раствором уксусной кислоты, после которой в норме отек и расширенные сосуды почти полностью исчезают.

При пробе Шиллера могут появиться йоднегативные участки по всей поверхности ШМ в связи с неравномерным накоплением гликогена в гипертрофированном эпителии. Иногда реакция на раствор Люголя, напротив, очень выраженная и с равномерной очень темной окраской [88].

Все кольпоскопические признаки, имеющиеся вне беременности, могут приобретать более выраженную картину в период гестации.

Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы, поскольку децидуальная реакция тканей стимулируется высоким уровнем прогестерона, признаки его могут быть в эндометрии, цервикальной строме, верхнем генитальном тракте (Cruickchank M.) [91]. Кольпоскопически децидуоз бывает двух видов: опухолевидного и полиповидного; при этом он локализуется как в эндо-, так и на экзоцервиксе. До обработки растворами при малом увеличении очаги децидуоза могут быть представлены в виде васкуляризированных узелковых образований с аморфной поверхностью, в форме шаровидных папул и папиллом розового или желтого цвета с множеством сосудов [42]. Изредка эти образования напоминают экзофитную опухоль, если это опухолевидная форма децидуоза (фото 28, б, см. цв. вклейку).

Если децидуоз полиповидный, то очаги его представлены в виде вытянутых овальных и удлиненных опухолей аморфной структуры, которые исходят из цервикального канала, бывают нередко больших размеров, с выраженной сосудистой сетью белого или серовато-белого цвета без признаков наличия эпителия. Эти образования можно также принять за раковую опухоль или за экзофитные кондиломы.

Иногда децидуоз может проявляться только в виде небольшого валика-ободка вокруг открытых желез. Большую помощь в проведении дифференциального диагноза оказывает цитологический мазок, в котором обнаруживают децидуальные клетки. Биопсию производят только в сомнительных случаях. Лечения децидуоз, как правило, не требует и исчезает самостоятельно, при этом до завершения беременности необходим цитологический и кольпоскопический контроль.

Диагностические процедуры при беременности

Как правило, на протяжении беременности процессы, происходящие в ШМ, контролируются цитологически, однако при обнаружении грубых атипических картин следует производить биопсию.