Тема 23. Варикозная болезнь нижних конечностей

Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков проведения и оценки исследований венозной системы нижних конечностей человека.

Задачи:

• изучить вопросы эпидемиологии и этиологические факторы развития варикозной болезни нижних конечностей;
• изучить патогенез варикозной трансформации подкожных вен нижних конечностей;
• изучить клинические проявления варикозной болезни;
• разобрать современные инструментальные методы диагностики варикозной болезни;
• рассмотреть дифференциально-диагностические критерии варикозной трансформации вен нижних конечностей;
• изучить методы консервативной терапии и оперативного лечения варикозной болезни.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • анатомию венозной системы нижних конечностей;
  • факторы, влияющие на возврат венозной крови от нижних конечностей;
  • этиологию и патогенез варикозной болезни;
  • клинические проявления варикозной болезни в зависимости от стадии заболевания;
  • дифференциальную диагностику варикозной болезни и посттромботической болезни (ПТБ) нижних конечностей, венозных ангиодисплазий;
  • современные методы консервативного и оперативного лечения варикозной болезни.
• Уметь:
  • проводить физикальное обследование пациентов с патологией вен нижних конечностей;
  • интерпретировать результаты инструментальных методов диагностики (ультразвуковое ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография);
  • формулировать развернутый клинический диагноз на основании объективного обследования и инструментальных методов диагностики;
  • выбрать тактику ведения больного с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
• Владеть:
  • методами клинического обследования пациента с заболеванием вен нижних конечностей;
  • навыками интерпретации результатов инструментальных методов диагностики;
  • навыками назначения консервативной терапии пациентам с различными стадиями варикозной болезни.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия и физиология вен нижних конечностей.
2. Определения понятий: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, варикозная болезнь, коммуникантные вены, прямые и непрямые перфорантные вены.
3. Факторы, способствующие развитию варикозной болезни.
4. Теории развития варикоза.
5. Классификация хронической венозной недостаточности.
6. Классификация стадий варикозной болезни.
7. Информативная ценность ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов исследования.
8. Показания и противопоказания к проведению флебографии.
9. Дифференциальная диагностика варикозной болезни.
10. Тактика ведения больных с разными стадиями хронической венозной недостаточности.
11. Группы препаратов в лечении хронической венозной недостаточности.
12. Классификация медицинского трикотажа.
13. Осложнения варикозной болезни.
14. Методы лечения варикоза: консервативная терапия, склеротерапия, оперативное лечение.
15. Показания к склеротерапии, методика проведения, осложнения.
16. Показания к оперативному лечению, этапы флебэктомии.
17. Выбор метода оперативного вмешательства.
18. Операция флебэктомии по Троянову–Тренделенбургу–Бэбкокку–Нарату.
19. Альтернативы операции Бэбкокка.
20. Минифлебэктомия.
21. Методы перевязки несостоятельных перфорантных вен.
22. Современные методы ликвидации ретроградного сброса по перфорантным венам.
23. Коррекция несостоятельных клапанов глубоких вен нижних конечностей.
24. Ведение послеоперационного периода.
25. Профилактика варикозной болезни.

Эпидемиология

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока от нижних конечностей (среди взрослого населения разных стран частота достигает 60–83%).

Основные нозологические формы ХВН:

• варикозная болезнь нижних конечностей (20–35%);
• ПТБ нижних конечностей (данных о распространенности нет, но с учетом высокой частоты тромбозов глубоких вен, встречаемость заболевания большая);
• телеангиэктазии и ретикулярный варикоз (22–34%);
• ангиодисплазии (флебодисплазии) (1–1,5%);
• флебопатии (синдром «тяжелых ног») (4,7–20%).

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. Подкожные расширенные вены имеют диаметр более 3 мм в положении стоя, обычно узловатого (мешковидного) и/или извитого (змеевидного) вида.

Распространенность варикозно расширенных вен у мужчин в возрасте 30–40 лет составляет примерно 3%, у мужчин, достигших 70 лет, — 40%. У женщин в возрасте 30–40 лет составляет 20%, у женщин, достигших 70 лет, — превышает 50%. Варикозное расширение вен среди женщин (51%) преобладает по сравнению с мужчинами (32%).

Анатомические сведения

Вены нижних конечностей подразделяют на четыре системы (рис. 23.1):

• поверхностные вены;
• глубокие вены;
• перфорантные вены (прямые и непрямые);
• мышечные вены.

Рис. 23.1. Анатомия вен нижних конечностей

Наиболее вариабельна анатомия подкожных вен (рис. 23.2).

Рис. 23.2. Анатомия подкожных вен нижних конечностей (пояснение в тексте)

Большая и малая подкожные вены на всем протяжении сообщаются с глубокими через так называемые перфорантные вены (v. perforantes). Они подразделяются на прямые (рис. 23.2, 9), которые впадают в основные стволы глубоких вен, прободая только фасцию, и непрямые (рис. 23.2, 10), соединяющие поверхностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Прямые перфорантные вены немногочисленны, их количество на голени колеблется от 3 до 10. Количество непрямых перфорантных вен достигает 15–20. Всего же в нижней конечности описано до 155 перфорантов. Диаметр перфорантных вен колеблется от 0,1 до 4 мм, увеличиваясь при патологических процессах до 5–6 мм. Коммуникантные вены (рис. 23.2, 8) сообщают между собой основные стволы подкожных (рис. 23.2, 7) или глубоких (рис. 23.2, 13) вен.