Глава 6. Хирургическое лечение протяженных дегенеративных поражений позвоночника

Гуща А.О., Древаль М.Д.

Выбор хирургического доступа осуществляют в зависимости от протяженности стеноза и типа деформации позвоночника.

Разработан алгоритм выбора направления декомпрессии при различных по протяженности и степени деформации стенозах на шейном уровне (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Выбор направления декомпрессии при различных стенозах на шейном уровне

Основываясь на вышеописанных критериях и алгоритме выбора направления хирургического доступа, сформулированы дифференцированные показания к оперативным вмешательствам.

Передний шейный доступ с проведением дискэктомии/корпорэктомии, спондилодезом и, при необходимости, фиксацией позвоночника выполняется при наличии кифоза, верифицированной передней компрессии (по данным МРТ), протяженности поражения не более чем на 2 позвонка, выраженной нестабильности.

Задний срединный доступ (в виде ламинэктомии или ламинопластики с и без проведения спондилодеза и фиксации) показан при наличии протяженной (предпочтительно задней) компрессии в сочетании с эффективным лордозом, при выявлении оссификации задней продольной связки, а также при конгенитальных стенозах. Факторами, влияющими на принятие решения, являются возраст пациента и сопутствующая патология. У больных в возрастной группе старше 65 лет (по нашим данным, около 30% пациентов с шейным стенозом) на принятие решения влияют наличие остеопороза, недостаточность связочного аппарата, проявляющаяся функциональным кифозом, и высокая вероятность развития псевдоартроза при проведении спондилодеза. Задний доступ как наименее инвазивный является предпочтительным для данной группы больных.

В редких случаях формирования латерального или фораминального стеноза за счет мягкотканной компрессии целесообразно применение интраламинарного доступа по типу «замочной скважины» [2, 11, 13].

Преимуществами переднебокового доступа являются:

• минимальная травматизация мягких тканей за счет тупого подхода через межфасциальные перемычки, предохранение связочного аппарата и опорных структур (суставных отростков) как профилактика послеоперационной нестабильности;
• возможность доступа к структурам, обусловливающим вентральную компрессию в области переднего опорного столба;
• оптимальная визуализация переднего эпидурального пространства с шириной обзора до 18 мм;
• возможность проведения межтеловой и наружной стабилизации и кифотической коррекции;
• удобное положение пациента для введения наркоза.

Среди недостатков следует выделить:

• боковая компрессия в случае унковертебрального артроза не может быть устранена;
• высокие поражения С1–С2, также как и низкие С7–Т1, трудно достижимы;
• возникает потеря подвижности в одном или нескольких позвоночных сегментах при проведении межтеловой стабилизации;
• отмечаются вторичные дегенеративные изменения в оперированном и смежных сегментах.

Проведение заднего доступа (ламинэктомия, ламинопластика) имеет следующие преимущества:

• безопасность, простота операции;
• отсутствие необходимости разгибания в шейном отделе позвоночника;
• возможность декомпрессии на большом протяжении;
• отсутствие показаний к применению искусственных имплантатов.

Недостатки заднего срединного доступа:

• невозможность ревизии и декомпрессии переднего и латерального пространства позвоночного канала;
• возможность развития послеоперационной нестабильности.

Выбор метода декомпрессивного вмешательства при протяженных шейных стенозах

Шейная миелопатия остается одной из наиболее серьезных хирургических проблем, сопровождающих дегенерацию межпозвонкового диска [24]. Большинство авторов рассматривают формирование миелопатического синдрома как результат спондилеза, то есть сочетанное поражение межпозвонкового диска, формирование задних остеофитов, дегенерацию задней продольной и желтой связок [28, 30]. В большинстве случаев развитие миелопатии сопряжено с различными стадиями грыжеобразования. По мнению Ogino и соавт., данный синдром чаще возникает в результате врожденной узости позвоночного канала на шейном уровне и выпадения грыжи диска [25]. Учитывая высокую инвалидизацию и неэффективность консервативного лечения миелопатии [10], в настоящее время предлагаются различные варианты хирургической коррекции данного синдрома [20, 32].

При выборе метода хирургического вмешательства по поводу протяженного шейного стеноза руководствуются следующими требованиями: достигаются максимальная декомпрессия спинного мозга и корешков с максимальным сохранением или восстановлением опороспособности позвоночного столба, минимизация послеоперационных осложнений и снижение сроков госпитализации [1, 5, 17].

Вышеперечисленные требования могут быть соблюдены при выполнении передней декомпрессивной корпорэктомии или задней ламинопластики.

Выполнение корпорэктомии целесообразно осуществлять:

• при кифотической деформации шейного отдела позвоночника;
• при наличии очага миелоишемии по данным МРТ;
• в средней или старшей возрастной группе больных (при отсутствии выраженного остеопороза);
• при наличии признаков сегментарной нестабильности;
• необходимые условия — наличие микроскопа и навык хирурга.

Выполнение ламинопластики целесообразно осуществлять:

• при протяженной компрессии (три уровня компрессии и более);
• при сохранении лордоза и отсутствии признаков сегментарной нестабильности;
• в старшей возрастной группе больных (при отсутствии выраженного остеопороза);
• при невозможности выполнения передней декомпрессии;
• необходимые условия — наличие микроскопа и навык хирурга.