Кровотечение любого происхождения, а тем более массивное легочное, где к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфические ощущения — непрерывное откашливание крови «полным ртом», одышка, удушье, страх смерти, сопровождается психомоторным возбуждением, усиливающим дыхательную, сердечно-сосудистую и церебральную недостаточность.
Эти пациенты нуждаются в немедленной многоцелевой консервативной терапии, тем более если геморрагический эпизод случился в неспециализированном лечебном учреждении.
Терапия ЛК предполагает следующее: психологическое и лекарственное воздействие по поводу эмоционального стресса; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; подавление (уменьшение интенсивности) пароксизмального кашля; разгрузку малого круга кровообращения; коррекцию волемических нарушений и анемии; адресное лечение причин ЛК, особенно нагноительных заболеваний и туберкулеза легких; коррекцию полиорганной, прежде всего сердечно-легочной, дисфункции; нормализацию свертывающей системы крови и предупреждение фибринолиза.
При эмоциональном возбуждении, если позволяет ситуация, необходимо успокоить пациента, попытаться убедить его в благополучном исходе заболевания. Назначают седативные средства [фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Валокордин♠), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол♠), валерианы лекарственной корневища с корнями (Валериана♠)] и транквилизаторы [мепротан℘, триоксазин℘, хлордиазепоксид, диазепам, диазепам (Cедуксен♠⊗)]. Кислородотерапию проводят через назальный катетер или лицевую маску.
Для подавления мучительного кашля и предупреждения повышения внутрилегочного давления в зависимости от точки приложения используют противокашлевые препараты центрального или периферического действия [7]. К первым относят наркотические (кодеин, этилморфин) и ненаркотические (глодуин℘, окселадин, бутамират) средства, ко вторым — преноксдиазин (Либексин♠), ацетиламинонитропропоксибензол (Фалиминт♠⊗), леводропропизин (Левопронт♠).
Наиболее известным препаратом первой группы является кодеин (метилморфин℘). Он обладает противокашлевым, обезболивающим и успокаивающим действием, особенно при пароксизмальном кашле. Продолжительность блокады кашлевого рефлекса — 4–6 ч. Сходный с кодеином эффект оказывают этилморфин (диоксин℘) и фолькодин℘. Уменьшает интенсивность кашля комбинированный препарат кодтерпин℘ (метилморфин℘ + терпингидрат + натрия гидрокарбонат).
Кашель не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать экспекторации излившейся в бронхи крови. Пациенту желательно находиться в положении полусидя или лежа на стороне больного легкого.
В результате бронхообструкции и рефлекса Эйлера–Лильестранда при массивном ЛК могут развиться или усугубиться гипертензия малого круга кровообращения, острая легочно-сердечная недостаточность.
Лекарственно-индуцированная управляемая системная гипотензия (снижение систолического АД до 85–90 мм рт.ст.) способствует тромбозу кровоточащего сосуда, а снижение давления в ЛА улучшает функциональную способность сердца и легких [9].
Для этого используют артериовенозные вазодилататоры, например нитроглицерин, нитропруссид натрия℘, которые увеличивают емкость периферического русла и уменьшают возврат крови к правому сердцу. Применяют β-адреноблокаторы (пиндолол, целипролол), обладающие прямым сосудорасширяющим действием.
Чаще для управляемой гипотензии назначают ганглиоблокаторы типа арфонада℘, бензогексония℘, азаметония бромида (Пентамина♠) и т.д., механизм действия которых заключается в депрессии кровообращения в целом. Инфузию ганглиоблокаторов проводят в условиях отделений интенсивной терапии с перманентным мониторингом АД. Детально методика управляемой гипотензии при ЛК описана В.Н. Яковлевым и В.Г. Алексеевым (2013) [14].
Необходимо подчеркнуть, что искусственная гипотензия при массивном ЛК по понятным причинам применяться не должна. При ЛК I–II степени ее можно назначить в терапевтическом стационаре общего профиля как выход из положения, так как специальные методы гемостаза в этих учреждениях используются редко.
При легочном, даже массивном, кровотечении, в отличие от дигестивного, пациенты страдают в основном не от анемии, а от дыхательной недостаточности и погибают от асфиксии.
Поэтому чаще неотложная гемотрансфузия не требуется, а волемические расстройства корректируют коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2. Контролируемая гемодилюция [гематокрит (Ht) = 0–32%] улучшает реологические свойства крови. При массивном рецидивирующем или длительно продолжающемся ЛК и развитии анемии (Hb <100 г/л, Ht <30%) назначают инфузию эритроцитарной массы.
Для коррекции нарушений свертывающей системы крови назначают универсальные гемостатические средства: рекомбинантный активированный фактор VII (Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен♠, Коагил VII♠). Эптаког альфа [активированный] (90 мкг на 1 кг массы тела) вводят внутривенно струйно каждые 2–3 ч до достижения гемостаза [14].
Менее эффективно назначение витамина K, так как его гемостатический эффект проявляется лишь через 12–18 ч после внутримышечного введения [14].
Непременной составляющей инфузионной терапии является свежезамороженная плазма крови. Она эффективно нормализует волемические расстройства и содержит все факторы свертывания крови, поэтому в экстренных ситуациях, особенно при массивном ЛК, целесообразно немедленное проведение инфузии нескольких доз препарата.
Уже несколько десятилетий для профилактики и остановки внутреннего кровотечения небольшой интенсивности применяют препараты кальция, который непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов и стимулирует образование тромбоцитарных и фибриновых тромбов [14].