Итак, в настоящем научном издании представлены известные и новые эндохирургические операции, которые могут быть использованы для восстановления просвета кишечника у детей.
Хорошо известно, что кишечный анастомоз является одной из самых значимых операций в арсенале детского хирурга. Это хирургическое вмешательство представляет собой процедуру, которая позволяет соединить между собой разобщенные сегменты кишечника. В детской хирургии кишечное соустье выполняется в различных ситуациях. Чаще всего к ним приводят состояния, которые требуют резекции патологического сегмента кишечника и наложения первичного анастомоза или резекции с формированием временной энтеростомии и последующего отсроченного анастомоза.
С поиском наиболее совершенного способа восстановления проходимости кишечника связана вся история абдоминальной хирургии у детей. Определить потребность в кишечных анастомозах, особенно в группе новорожденных и младенцев, достаточно трудно. Однако существуют данные, косвенно свидетельствующие о частоте выполнения данной процедуры у детей раннего возраста на примере встречаемости НЭК (1,1 случая на 1000 новорожденных) и кишечных атрезий (в совокупности до 1 случая на 1000 новорожденных), так как эти состояния наиболее часто требуют резекции патологического сегмента кишечника и наложения первичного анастомоза или резекции с формированием превентивной энтеростомы и последующего отсроченного анастомоза.
Кишечный анастомоз у детей на протяжении почти всей своей истории выполнялся открытым способом, то есть после нанесения разреза брюшной стенки и извлечения вне границ брюшной полости кишечного сегмента, подлежащего реконструкции. Сдвиг парадигмы детской хирургии, связанный с появлением минимально инвазивной хирургии, привел к смене традиций и появлению лапароскопических версий подобных операций. Промежуточным шагом освоения новых технологий стали лапароскопически-ассистированные операции, когда участок кишки, подлежащий реконструкции, визуализировался с помощью эндоскопической техники, а затем извлекался наружу с целью резекции и создания анастомоза.
Первые успешные примеры полностью лапароскопических операций были представлены И.В. Поддубным, который реализовал их у детей в возрасте старше 1 года с ИК и ДМ. Уникальный опыт российского ученого представлен на страницах этого руководства.
Лапароскопический кишечный анастомоз у детей младшего возраста долго оставался неразрешимой задачей, в основном из-за отсутствия технических навыков выполнения кишечных соустий в условиях малой брюшной полости и детальной визуализации слоев кишечных сегментов, подлежащих соединению. Успехи в микромеханике и появление новых технологий изображения высокого (HD) и ультравысокого (4K/UHD) разрешения позволили преодолеть эти ограничения. Первым примером такой кропотливой работы детских эндохирургов, направленной на восстановление проходимости кишечника, стала демонстрация возможности выполнения анастомоза ДПК при ее атрезии, представленная первоначально N. Bax и D. van der Zee в 2001 г., а затем S. Rothenberg в 2002 г. Эти два события послужили стартом использования лапароскопии для конструирования интракорпоральных кишечных анастомозов у детей раннего возраста. Однако из-за сложности исполнения эта техника не получила широкого распространения. Лапароскопический дуоденальный анастомоз все еще остается прерогативой часто практикующих эндохирургов. На сегодняшний день существует ограниченное число научных работ, в которых обсуждаются результаты сравнения лапароскопического и отрытого подходов в лечении дуоденальной атрезии на фоне того, что в этой области полностью отсутствуют многоцентровые и рандомизированные контролируемые исследования. Представлено только несколько сравнительных исследований с различным наполнением выборки пациентов, насчитывающих от 8 до 68 новорожденных, у которых применена лапароскопия. Продемонстрированный в настоящем исследовании опыт лапароскопического лечения больных с дуоденальной атрезией, представленный научной школой А.Ю. Разумовского, является одним из самых больших среди опубликованных на сегодняшний день в мире.
В настоящем руководстве также определена роль лапароскопии в лечении элективных состояний у детей младшего возраста, сопровождающихся обструкцией тонкой кишки, вызванной опухолями (мезентериальная лимфангиома) и удвоениями кишечной трубки. Сообщения об использовании минимально инвазивной техники при этих заболеваниях ограничены публикацией отдельных клинических случаев. Первоначальная цель лапароскопии состояла в том, чтобы точно определить местонахождение пораженного сегмента кишки и получить лучшее представление о его природе. Затем процедура могла быть продолжена и заключалась в лапароскопической энуклеации кистозной формы удвоения или конверсии в лапароскопически-ассистированную операцию, которая состояла в извлечении патологического сегмента наружу и выполнении экстракорпоральной резекции и анастомоза. Большинство из известных на сегодняшний день случаев минимально инвазивных резекций кишечника при его дупликации и брыжеечной лимфангиоме представляют собой лапароскопически-ассистированные процедуры, сочетающие в себе элементы лапароскопии — лапароскопическая визуализация с последующим перемещением наружу пораженного кишечного сегмента в стремлении выполнить экстракорпоральную резекцию и кишечный анастомоз. Эти небольшие по составу серии лечения пациентов насчитывают от 1 до 7 примеров. Авторами настоящего издания подробно представлены особенности хирургических процедур, которые могут выполняться полностью лапароскопическим способом, несмотря на кажущуюся техническую сложность.
Другим примером смелой работы прогрессивных детских эндохирургов стало использование лапароскопии для резекции стриктур толстой кишки после перенесенного НЭК и конструирования анастомоза. Первый опыт таких операций был представлен в 2010 г. M. Martinez-Ferro и включал 13 пациентов из трех хирургических центров, расположенных в Северной и Южной Америке. В этом исследовании у 36% больных использована техника ЛЭРА (лапароскопической экстракорпоральной резекции и анастомоза). У оставшихся 64% пациентов была применена техника ЛИРА (лапароскопической интракорпоральной резекции и анастомоза). Технические детали этого хирургического вмешательства также рассматриваются на страницах этого издания.