Введение
Необходимость поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ППВДП) и замещения дыхательной функции посредством ИВЛ напрямую связана с угнетением или выключением сознания, которое обычно сопровождает процесс анестезиологического обеспечения, а также наблюдается при различных заболеваниях, патологических состояниях или травмах. При этом следует понимать, что ППВДП всегда необходимо при замещении дыхательной функции (любой вид искусственной или вспомогательной вентиляции), но само по себе использование средств ППВДП далеко не всегда предполагает вентиляционную поддержку.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является базовым навыком анестезиолога-реаниматолога и врача-интенсивиста и предполагает применение различных приемов и воздуховодных устройств. Обеспечение проходимости ВДП (или, дословный перевод с английского, — управление дыхательным путем) имеет первостепенное значение для безопасного периоперационного периода. Применительно к анестезиологической практике интубация трахеи (ИТ)Одно из первых упоминаний об ИТ относится к 1878 г., ее осуществил шотландский хирург William Macewan. Кроме этого, ему принадлежит ряд новаторских решений в торакальной хирургии, герниологии, нейрохирургии, ортопедии. Ежегодно выдающихся членов Британского общества трудных дыхательных путей (DAS) награждают памятной медалью сэра Вильяма Макьюина. с помощью эндотрахеальных трубок (ЭТТ) различной конструкции на протяжении долгих лет оставалась своеобразным золотым стандартом обеспечения проходимости ВДП. Однако с конца 1980-х гг. началась эра широкого применения ларингеальных масок (ЛМ), а затем и других надгортанных воздуховодных устройств (НВУ). И вскоре НВУ приобрели славу применения не только как воздуховодов для проведения оперативных вмешательств, но и в качестве спасения в критических ситуациях при необходимости обеспечения проходимости ВДП. Другим революционным шагом стало повсеместное внедрение видеоларингоскопии (ВЛ).
Частота так называемой трудной масочной вентиляции и ИТ во многом зависит от дизайна исследования и специфики клиники, где оно проводилось. По данным ряда исследований, ведущими причинами респираторных осложнений анестезии признаны неадекватная вентиляция, интубация пищевода и трудная ИТ (составляет 27% всех респираторных осложнений анестезии). Невозможность проведения масочной вентиляции отмечается в 0,07–0,15% случаев. Частота развития трудной масочной вентиляции колеблется в среднем от 1,4 до 5%. Комбинация ситуаций трудной масочной вентиляции и ИТ встречается на уровне 0,37% случаев. Частота встречаемости трудной ларингоскопии и ИТ варьирует от 1 до 18% (в зависимости от используемых определений и техник), в общехирургической популяции достигает 6%. Неудачная ИТ составляет 0,05–0,35% (5–35 случаев на 10 000 интубаций), ситуация «нет интубации, нет вентиляции» встречается примерно в соотношении 1:12 500 общих анестезий и 3–8:1000 ИТ в отделениях неотложной помощи.
В ретроспективной оценке 864 009 ИТ за 14 лет (с 2002 по 2015 г.) на востоке США частота сложных и неудачных интубаций квалифицированными специалистами значительно снизилась как в городской больнице, так и в сети небольших дочерних больниц. Очевидно, что этому способствовали внедрение протоколов, современных устройств и специальное обучение специалистов. Однако следует признать, что летальность вследствие трудных дыхательных путей (ТДП) все еще существует во всех странах, хотя отдельные более или менее достоверные статистические данные затрагивают только развитые страны. Неумолимо регистрируются и нелетальные осложнения, связанные с собственно «трудной ИТ».
Термин «трудная ИТ» объединяет две составляющих процесса ИТ — технически сложное выполнение прямой ларингоскопии (ПЛ) с помощью ларингоскопа и затрудненное введение ЭТТ. Термин ТДП шире: он включает и проблемную вентиляцию через лицевую маску, причины которой также различны. Клинические рекомендации последних лет определяют ТДП как все клинические ситуации, когда вследствие различных сочетаний анатомических и/или функциональных изменений у пациентов и/или нерациональных действий сертифицированного специалиста возникают прогнозируемые и непрогнозируемые трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, НВУ, трудности с ИТ, выполнением крикотиреотомии или имеют место различные сочетания указанных ситуаций, создающие потенциальную или непосредственную угрозу развития критических нарушений газообмена. Другими словами, это комплексное взаимодействие факторов пациента, клинической ситуации и опыта специалиста.
Количество исков к анестезиологам в России постепенно увеличивается. И, как и во всем мире, главная их причина— последствия невозможности или неадекватности обеспечения проходимости ВДП и осложнения регионарных блокад. Мероприятия по снижению последствий проблем с обеспечением проходимости ВДП включают массовое получение специальных знаний и мануальных навыков при использовании обновленных алгоритмов и современных устройств.
По точному выражению создателя и популяризатора современной ЛМ Арчибальда Брейна (Archi Brain), «потеря проходимости дыхательных путей равноценна потере контроля за состоянием пациента…».