Живые не могут ничему научить мертвых, зато мертвые учат живых.
Франсуа Рене де Шатобриан
Подводя итог обзора современных представлений об эпидемиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения рака пищевода, а также полученных в ходе исследования клинических результатов можно сделать неутешительный вывод, что рак пищевода остается тяжелейшим онкологическим заболеванием с высоким показателем летальности пациентов и крайне низким уровнем медианы общей выживаемости. Одногодичная летальность при раке пищевода среди всех онкологических больных находится на «лидирующих позициях». В течение года с момента установления диагноза погибают до 65–80% больных, а 5-летняя выживаемость больных раком пищевода не превышает 10–15%.
Большое значение в возникновении рака пищевода имеют характер и традиции питания населения, а также социально-экономические факторы, что обусловливает широкие географические различия в уровне заболеваемости раком пищевода в мире. В экономически развитых странах за последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, которую в настоящее время ряд авторов рассматривают как самостоятельное заболевание, отличающееся своим развитием и прогрессированием от плоскоклеточного рака пищевода — самого распространенного гистологического типа заболевания.
В настоящее время существует убеждение, что гистологическая характеристика и локализация опухоли в пищеводе должны определять стратегию лечения. Это положение послужило поводом для изменений TNM-классификации рака пищевода в 2018 г. (TNM-8, 2018). В зависимости от морфологической принадлежности опухоли стали использовать классификации прогностических групп.
При анализе результатов лечения 973 пациентов с раком пищевода, включенных в исследование, были определены следующие эпидемиологические характеристики заболевания. Раком пищевода в 72,9% случаев болели мужчины и только в 27,1% — женщины. Подавляющее большинство мужчин имели вредные привычки, связанные с курением и употреблением алкоголя. Средний возраст больных на момент диагностики рака пищевода составлял 62,1±1,5 года. По гистологической структуре превалировали плоскоклеточные формы рака пищевода — 849 (87,3%) случаев. Аденокарцинома пищевода диагностирована только у 97 (9,9%) пациентов. Другие морфологические формы злокачественных опухолей пищевода выявлены у 27 (2,8%) больных.
Причинами фатального характера заболевания по-прежнему являются трудности обнаружения ранних форм рака пищевода, что обусловлено длительным бессимптомным периодом и агрессивным течением злокачественного заболевания. Дисфагия — один из первых симптомов рака пищевода, как правило, свидетельствует уже о местнораспространенной форме заболевания и значительном опухолевом сужении просвета пищевода. У половины больных (50,1%), вошедших в исследование, при первичном обследовании установлена клиническая III стадия заболевания (TNM-7, 2009).
Лечение рака пищевода остается одной из сложных и нерешенных проблем современной клинической онкологии, а прогноз лечения все еще рассматривают как неудовлетворительный. Ранняя диссеминация опухоли объясняет выраженный злокачественный характер течения заболевания. Независимыми факторами прогноза рака пищевода являются глубина инвазии, дифференцировка опухоли, наличие регионарных метастазов, а также, по мнению ряда авторов, протяженность опухоли.
Агрессивность течения заболевания подтверждает, что у больных, включенных в исследование, даже с ранним поверхностным раком пищевода (категории рТ1–2) в 27,4% случаев после операции по данным патоморфологического исследования уже выявляли метастазы в регионарных лимфатических узлах. Наличие подобных метастазов (N+), по сравнению с локализованными формами заболевания, значительно снижало медиану общей выживаемости (больные N+ — 18 мес vs больные N0 — 75 мес; р = 0,001). Все это свидетельствует о ранней лимфогенной диссеминации опухоли и необходимости использовать мультимодальный подход при лечении пациентов с раком пищевода.
От точности клинического стадирования заболевания зависит выбор наиболее оптимального метода лечения рака пищевода. Однако, несмотря на использование в исследовании современных методов диагностики, точность стадирования онкологического процесса, когда клиническая и патоморфологическая стадии совпали, составила всего 61% случаев. При этом в 33% случаев клиническая стадия была занижена и недооценена. Количество больных раком пищевода с патоморфологической III стадией заболевания было в 1,7 раза больше, чем на этапе предоперационного клинического стадирования. Это имеет существенное значение в выборе тактики лечения, поскольку у больных раком пищевода III стадии медиана общей выживаемости после применения только хирургического метода лечения оставалась низкой и составила всего 17 мес.
Учитывая трудности, связанные с адекватной диагностикой распространенности процесса, протяженность опухоли, как наиболее простая ее характеристика, может быть одним из факторов, определяющих прогноз рака пищевода. Во время патоморфологического исследования операционного материала было установлено, что при протяженности опухоли свыше 5 см глубина инвазии в 65,8% случаев достигала категории pT3–4 с поражением всех слоев стенки пищевода, что свидетельствовало уже о местнораспространенном характере заболевания. Протяженность опухоли пищевода влияла и на отдаленные результаты лечения. После только хирургического лечения у больных с протяженностью опухоли меньше 5 см медиана общей выживаемости составила 75 мес, при протяженности опухоли свыше 5 см — драматически снижалась и составляла всего 20 мес (р = 0,001).
За последние 20 лет тактика лечения рака пищевода подверглась существенной эволюции. Проведено множество исследований, направленных на улучшение результатов лечения рака пищевода. Однако на сегодняшний день по-прежнему нет мирового консенсуса о стратегии лечения резектабельного рака пищевода.