| Донозологическая диагностика |
Первичное обследование Оценка жалоб Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно прежде всего настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. При опросе пациента о жалобах (клиническая картина стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом может быть использован опросник Роуза для выставления предварительного диагноза ИБС. Модифицированный опросник Роуза для выявления стенокардии Если в этом опроснике Вы хотя бы два раза выбрали ответы, выделенные жирным курсивом, Вам необходимо записаться на прием к кардиологу для уточнения причины болей в груди или ухудшения течения Вашего заболевания и назначения соответствующего лечения. 1. Бывает ли у Вас боль или неприятное ощущение в грудной клетке? 2. Возникает ли эта боль, когда Вы идете в гору, поднимаетесь по лестнице или спешите? - Нет.
- Да.
- Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору.
3. Возникает ли эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту? 4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы? - Останавливаюсь или иду медленнее.
- Продолжаю идти, не снижая темпа.
- Принимаю нитроглицерин или другие препараты.
5. Если Вы останавливаетесь или принимаете нитроглицерин, что происходит с болью? - Боль исчезает или уменьшается.
- Боль не исчезает.
6. Как быстро проходит боль? - Через 10–15 мин или быстрее.
- Более чем через 10 мин.
7. Можете ли Вы сказать, где ее ощущаете? - Грудина (верхняя или средняя треть).
- Грудина (нижняя треть).
- Левая сторона грудной клетки спереди.
- Левая рука.
- Другие области.
8. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? |
9. Когда впервые появились эти боли? - <4 нед назад.
- >1 мес назад.
10. Как часто они возникают в течение последнего месяца? - Менее двух раз в неделю.
- Почти каждый день.
11. Изменился ли их характер в течение последнего месяца? Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (<20) мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 мин после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение АД с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Признаки атипичной стенокардии: у пациента присутствуют любые 2 из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке: 1) боли локализуются попеременно справа и слева от грудины; 2) боли носят локальный, «точечный» характер; 3) боли продолжаются >30 мин после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»; 4) боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии decubitus — истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха; 5) боли не купируются приемом нитроглицерина; 6) боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков. При вазоспастической стенокардии болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте — в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела. При микрососудистой стенокардии ангинозная боль по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить ФК (в соответствии с канадской классификацией стенокардии) в зависимости от переносимой физической нагрузки. |
| ФК | Описание степени тяжести стенокардии |
| I | Стенокардия при выраженной нагрузке | Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки (ходьба либо подъем по лестнице) |
| ФК | Описание степени тяжести стенокардии |
| II | Стенокардия при умеренной нагрузке | Небольшое ограничение повседневной активности, приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подьеме по лестнице, ходьбе или подьеме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду, или при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов после пробуждения, а также и при подъеме в гору, подъеме более чем на 1 лестничный пролет в среднем темпе и в нормальных условиях |
| III | Стенокардия при минимальной нагрузке | Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние одного-двух кварталов или подъеме на один лестничный пролет |
| IV | Стенокардия покоя | Приступ стенокардии может возникнуть в покое |
| Исключить ОКС: 1) стенокардия покоя, то есть боль характерного качества и локализации, возникающая в покое, длительная (>20 мин); 2) впервые возникшая стенокардия — недавнее (в течение 2 мес) начало стенокардии напряжения II или III ФК (согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества); 3) прогрессирующая стенокардия, то есть в течение короткого периода времени прогрессирование ранее стабильной стенокардии с увеличением тяжести и интенсивности ее приступов, возникновение их при меньшем пороге физической нагрузки; 4) ранняя постинфарктная стенокардия (возникшая в первые 2 нед после перенесенного ИМ). Физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Кожные покровы: ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, ксантелазмы на веках при семейных формах гиперхолестеринемии. Рост, масса тела, ИМТ, АД и ЧСС, выявление нарушений ритма сердца. Пальпация периферических сосудов и аускультация сердца: признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий; шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клинической картины перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Лабораторные методы исследования ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула): исключение сопутствующих заболеваний (анемии, воспалительных процессов). Биохимический анализ крови: дислипидемия — нарушения липидного спектра крови (увеличение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП); СД (глюкоза крови натощак, HbA1C крови). Оценка функции почек: креатинин, расчет СКФ (по формуле CKD-EPI). При подозрении на заболевание ЩЖ рекомендовано определение уровня гормонов. Инструментальные методы исследования ЭКГ в покое: изменения часто отсутствуют (это не исключает наличия ишемии миокарда). Признаки перенесенного ИМ (патологический зубец Q, комплекс QS). Во время болевого приступа могут быть признаки ишемии миокарда в виде горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST и/или уплощения либо инверсии зубца Т, иногда подъем сегмента ST (что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда и требует неотложного направления в приемное отделение сосудистого центра). Выявление нарушений ритма и проводимости. ЭхоКГ в покое: диагностика альтернативных причин стенокардии — пороки аортального клапана, перикардиты, аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана; выявление регионарных нарушений движения стенок, наводящих на мысль о наличии ишемического повреждения миокарда; измерение ФВ ЛЖ; оценка диастолической функции. |
| МРТ сердца может оценить глобальную и регионарную функции ЛЖ. Позднее контрастное усиление с гадолинием может выявить рубцовые изменения в миокарде ЛЖ у пациента с перенесенным ИМ. УЗИ сонных артерий: наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и является основанием для назначения статинов. Рентгенологическое исследование легких: пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, органов средостения, легких, плевры; с подозрением на ИБС и СН для определения нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной АГ), а также свободной жидкости в плевральных полостях. Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское): метод менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию, пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию. КТ для оценки коронарного кальциноза с расчетом индекса Агатсона (при наличии возможности): метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция. Нагрузочный ЭКГ-тест (при наличии возможности): отрицательный тест является признаком, снижающим вероятность ИБС. При положительном или сомнительном нагрузочном тесте (появлении стенокардии, ЭКГ-признаков ишемии миокарда, низкой толерантности к физической нагрузке) вероятность ИБС повышается. После оценки симптомов врач определяет расчетную предтестовую вероятность ИБС — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола, выполняется для дальнейшего назначения обоснованных дополнительных специфических диагностических исследований. |
| Возраст, лет | Типичная
стенокардия, % | Атипичная
стенокардия, % | Неангинозная боль, % | Одышка
при нагрузке, % |
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | мужчины | женщины | мужчины | женщины |
| 30–39 | 3 | 5 | 4 | 3 | 1 | 1 | 0 | 3 |
| 40–49 | 22 | 10 | 10 | 6 | 3 | 2 | 12 | 3 |
| 50–59 | 32 | 13 | 17 | 6 | 11 | 3 | 20 | 9 |
| 60–69 | 44 | 16 | 26 | 11 | 22 | 6 | 27 | 14 |
| 70+ | 52 | 27 | 34 | 19 | 24 | 10 | 32 | 12 |
Предтестовая вероятность ИБС считается очень низкой при значении <5%: диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих предтестовую вероятность. Светло-серые ячейки обозначают предтестовую вероятность ИБС 5–15%: нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска. - Факторы, повышающие предтестовую вероятность ИБС: факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемия, СД, гипертензия, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункция ЛЖ, патологическая нагрузочная ЭКГ и кальциноз коронарных артерий.
- Факторы, снижающие предтестовую вероятность ИБС: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при КТ.
Темно-серые ячейки обозначают предтестовую вероятность ИБС >15%: требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. Оценка предтестовой вероятности ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о необходимости выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения |
| Нозологическая диагностика |
Специфические методы диагностики ИБС Обследование пациента может начинаться с одного из трех вариантов: неинвазивные методы диагностики, мультиспиральная КТ-коронарография или коронароангиография. В результате каждого из вариантов собирается информация как функционального, так и анатомического характера, необходимая для определения подходящих диагностических и терапевтических стратегий. Приложение 1 &hide_Cookie=yes) Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ангиография Неинвазивные методы диагностики ишемии Нагрузочная ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре): тест для верификации ишемии, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или мультиспиральная КТ-ангиография) технически не могут быть проведены. Выполняется на фоне отмены антиишемической терапии. ЭКГ-признак ишемии — горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06–0,08 с от точки J в одном ЭКГ-отведении или более и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. Тест не рекомендуется пациентам с депрессией сегмента ST глубиной ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя, или получающих сердечные гликозиды, и/или имеющих выраженное снижение ФВ ЛЖ (≤30%). Визуализирующий тест Мультиспиральная КТ-ангиография коронарных артерий: проводится с использованием внутривенного введения контрастного вещества, позволяет оценить анатомию, просвет, стенку коронарных артерий, а также локализацию, структуру и поверхность атеросклеротических бляшек. Отсутствие стенозов при мультиспиральной КТ ассоциировано с очень хорошим прогнозом. Визуализирующие стресс-методы позволяют оценить функциональную значимость стенозов. ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой: визуальное выявление нарушений локальной сократимости как эквивалента ишемии, определение систолической, диастолической функции ЛЖ и функции клапанов сердца. Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами: перфузионное изображение миокарда обеспечивается регионарным захватом радиофармацевтического препарата, который определяется миокардиальным кровотоком в покое и во время стресса. Метод предоставляет информацию о наличии и отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, рубцовых изменениях, жизнеспособности миокарда и желудочковой функции. Позитронно-эмиссионная томография: для получения перфузионного изображения используются радиофармацевтические препараты, тропные к миокарду. Высокое качество изображения, дает информацию о наличии или отсутствии ишемии миокарда, ее локализации и выраженности, наличии рубца и желудочковой функции, позволяет неинвазивно оценить резерв коронарного кровотока. Инвазивные методы обследования Коронарная ангиография проводится путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Используется для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек. Показания к коронарной ангиографии: - коронароангиография при доказанной ИБС рекомендуется для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии;
- для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза;
- для переоценки тяжести стенозирования коронарных артерий при выявленном тяжелом кальцинозе по данным мультиспиральной КТ-ангиографии, особенно у пациентов с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью;
- для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований.
- Инвазивная функциональная оценка степени стеноза должна дополнять коронароангиографию, особенно у пациентов со стенозами 50–90% или многососудистым поражением. Диагностика вазоспастической стенокардии: регистрация спонтанных ишемических изменений (как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа или холтеровского мониторирования ЭКГ; коронароангиография с целью исключения возможных стенозов коронарных артерий. Ангиографическое подтверждение вазоспазма может потребовать проведения провокационных проб с лекарственными препаратами. Диагностика микрососудистой стенокардии: наличие у пациента четко выраженной стенокардии, положительные неинвазивные функциональные тесты и нормальные или незначительно стенозированные коронарные артерии по данным коронароангиографии или мультиспиральной КТ-коронарографии; также используют внутрикоронарное измерение кровотока и верификацию спазма мелких сосудов после введения лекарственных препаратов
|