Глава 2. Анафилактический шок

Поставить закладку

Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического (САД) артериального давления (АД) <90 мм рт.ст. или на 30% рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов.

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не АШ.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

T78.0.
T78.2.
T80.5.
T88.6.

Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика
факторов риска

№	Чек-лист	Да	Нет
Внутренние факторы
1	Наличие атопических заболеваний в анамнезе
2	Наличие бронхиальной астмы (БА) и/или атопических заболеваний у родственников
Факторы окружающей среды
1	Медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС): антибиотики [â-лактамные антибактериальные препараты (АБП) — пенициллины, цефалоспорины], нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгеноконтрастные йод-содержащие вещества, миорелаксанты, латекс
2	Пищевые продукты: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца
3	Яд перепончатокрылых насекомых, других животных

Шаг 2. Диагностика и лечение

Донозологическая и нозологическая диагностика

Донозологическая диагностика

Нозологическая диагностика

1. Сенсибилизация к неинфекционным аллергенам по результатам аллергологического обследования (кожные пробы с аллергенами, определение специфических IgE в сыворотке крови). 2. Наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ:

пожилой возраст;
сопутствующая патология: БА и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология;
мастоцитоз, прием â-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента и др.

АШ обычно развивается в течение 2 ч после воздействия аллергена, обычно в течение 30 мин при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых.
Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев: острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, нёбного язычка) в сочетании с:

А) респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазмом, свистящими хрипами, снижением скорости потока, гипоксемией); Б) снижением АД или ассоциированными с ним симптомами поражения органов-мишеней (гипотензией, потерей сознания, недержанием вследствие расслабления сфинктеров).

Двумя следующими симптомами (или более), возникшими остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

а) поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, нёбного язычка; б) респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия); в) внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний; недержание вследствие расслабления сфинктеров; г) персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

Снижением АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном

Определение степени тяжести заболевания

1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуда кожи, сыпи, першения в горле, кашля и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечаются чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД <90–60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного могут быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания — применяется протокол сердечно-легочной реанимации.
По характеру течения.
- Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолического — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход.
- Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход.
- Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.
- Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
- Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно быстро.
По доминирующей клинической симптоматике.
- Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивницей, ангиоотеком), бронхоспазмом.
- Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.
- Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
- Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.
- Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.