Энтеральное питание

Поставить закладку

Питание ребенка должно строиться в соответствии с патогенезом и тяжестью основного заболевания, учитывать глубину и характер метаболических нарушений, определяющих угрозу для жизни ребенка, степень токсического поражения органов и систем.

Выбор формы питания у детей должен определяться объемом и характером оперативных вмешательств, наличием или отсутствием сознания, состоянием актов глотания, сосания, выраженностью и степенью токсикоза, сопровождающегося отсутствием аппетита, рвотой, жидким стулом.

Установлено, что с первых дней жизни ребенка питание должно отвечать возрастным потребностям растущего организма в пищевых веществах и калориях. Качественная и количественная недостаточность питания ведет к остановке массы и роста ребенка, снижает иммунологическую резистентность. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки ЖКТ приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Возможно развитие септического состояния. Также ученые отметили уменьшение ворсинок в тонкой кишке, снижение микотического индекса, уровня содержания дисахаридаз и дипептидгидролаз.

У детей потребность в белках на 1 кг массы тела выше, чем у взрослых, что связано с ростом и развитием детского организма. Белки пищи необходимы ребенку не только для покрытия белковых трат, но и для увеличения массы различных органов и тканей. Считается, что одной из главных причин нарушения питания является либо недостаточное поступление отдельных питательных веществ в организм ребенка, либо усиление процессов катаболизма, либо нарушение функций систем утилизации питательных веществ.

Известно, что основой предоперационной подготовки и реабилитации в послеоперационном периоде больных с хирургической патологией является легкоусвояемое питание, богатое полноценным белком, что способствует улучшению состояния ребенка, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз и иммунологическую реактивность. В послеоперационный период возрастает роль лечебного питания, так как адекватная нутритивная поддержка больного в этот период предотвращает катаболическую направленность метаболизма и послеоперационные осложнения. Поэтому необходимо за короткий период времени после поступления ребенка разработать план его питания.

Энтеральное питание (ЭП) — искусственное питание, осуществляемое введением питательных растворов посредством назогастродуоденального и/или еюнального зондов, по которым специализированные смеси рекомендовано вводить в желудок или двенадцатиперстную кишку. В настоящее время ЭП признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов в организм ребенка.

ЭП в практике интенсивной терапии должно по крайней мере удовлетворять следующим критериям:

1) быть безопасным, процесс усвоения должен сопровождаться минимальными побочными эффектами;

2) полностью удовлетворять потребности организма ребенка в макро- и микронутриентах.

Противопоказания для ЭП:

полная кишечная непроходимость;
неукротимая рвота, не поддающаяся коррекции;
желудочно-кишечное кровотечение, шок.

В педиатрической практике обычно используются назогастральные и еюнальные зонды с почасовым порционным или капельным введением (в зависимости от клинической ситуации) через перфузионный насос (со скоростью не более 25,0–50,0 мл/ч) (рис. 1).

Способы введения энтерального питания и виды зондов

Критерии выбора доступа ЭП

Короткий курс (предположительно менее 2 нед).
- Тонкие назоэнтеральные зонды:
  - назогастральный;
  - назодуоденальный;
  - назоеюнальный;
  - с двойной функцией (для аспирации содержимого желудка/еюнального введения питательной смеси).
Длительный курс (предположительно более 2 нед).
- Гастростомия:
  - чрескожная эндоскопическая;
  - хирургическая.

Рис. 1. Основные методы проведения энтерального питания

Определение показаний к установке гастростомы

Для успешного функционирования гастростомы необходимо соблюдение определенных принципов. Прежде всего важно своевременно сформулировать показания для наложения гастростомы. Затем необходимо выбрать наиболее безопасный метод установки гастростомы. Выполнить установку гастростомы. В дальнейшем необходимо правильно ухаживать за гастростомой, для этого важно проводить ЭП в полном объеме и избегать развития осложнений. В данной главе мы остановимся на двух аспектах: на технике наложения гастростомы и особенностях ухода за гастростомой.

Техника наложения чрескожной пункционной гастростомы

После выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии и оценки возможности установки гастростомы необходимо определить место установки. Манипуляция выполняется двумя специалистами — эндоскопистом и хирургом. Обязательным условием является использование видеоэндоскопа, поскольку хирургу, выполняющему манипуляцию, необходимо визуально контролировать ход установки.

Последовательность наложения гастростомы следующая.

Выполняется фиброэзофагогастродуоденоскопия, желудок расправляется воздухом.
Торец эндоскопа приближается к передней стенке желудка, за счет «трансиллюминации» определяется место предполагаемой пункции. Просвечивание света через брюшную стенку свидетельствует о том, что между ней и желудком нет других органов.
В месте предполагаемой пункции хирург точечно пальпирует переднюю брюшную стенку, эндоскопист за счет пролабирования стенки желудка визуально определяет точку установки гастростомы.
Выбрав точку установки и убедившись в том, что установка в данном месте безопасна для пациента, необходимо через брюшную стенку и переднюю стенку желудка ввести контрольную иглу от шприца и визуально оценить на экране монитора ее расположение в желудке (не следует использовать толстую иглу, поскольку через нее может стравиться воздух из желудка и его стенка может сместиться относительно изначальной проекции).
В классической методике рекомендуется в этот момент завести в рабочий канал эндоскопа эндоскопический зажим и зафиксировать введенный конец иглы. Однако если манипуляция проводится под общей анестезией, пациент обездвижен и параметры вентиляции в норме, то достаточно визуально контролировать кончик иглы.
Далее специальным остроконечным скальпелем (как правило, он есть в установочном наборе) по ходу иглы производится вертикальный надрез/прокол кожи и подлежащих тканей до слизистой оболочки желудка (в идеале кончик скальпеля должен показаться рядом с кончиком иглы, проколов все слои стенки желудка, но в отдельных случаях достаточно надсечь кожу и апоневроз, убедившись при этом по изображению на мониторе, что вектор движения идет в нужном направлении).
После выполнения надреза параллельно контрольной игле под визуальным контролем на мониторе хирург вводит специальную иглу-проводник, на которую надета канюля (специальный инструмент из установочного набора). Убедившись, что игла с канюлей появилась в просвете желудка, ее необходимо продвинуть в просвет примерно на 1,0–1,5 см, удалить саму иглу, оставить в просвете пластиковую канюлю-проводник. Контрольную иглу также необходимо удалить.
В просвет проводника снаружи хирург вводит специальную высокопрочную петлю (из установочного набора), когда конец петли появился из проводника в просвете желудка, врач-эндоскопист захватывает петлю форцепсом или любым другим эндоскопическим инструментом и вытягивает через рот наружу.
К выведенному через рот наружу концу петли-проводника фиксируется дистальный конец гастростомы (за имеющуюся у дистального конца гастростомы петлю), далее врач-хирург аккуратно протягивает петлю-проводник за оставшуюся часть на передней поверхности брюшной стенки в обратном направлении. Выбрав свободный ход и ощутив натяжение, одной рукой хирург тянет за конец проводника у брюшной стенки, а другой придерживает непосредственно устанавливаемую гастростому. Далее аккуратным энергичным движением хирург протягивает гастростому через выполненный прокол на переднюю брюшную стенку.
После установки гастростомы необходимо ввести эндоскоп и визуально оценить состояние ее желудочного конца гастростомы. Можно оценить ее работоспособность, введя жидкость через наружный конец. Фиксация установленной гастростомы требует определенного внимания, поскольку гастростома фиксируется снаружи специальной прижимной пластиной. Необходимо вначале плотно подтянуть внутренний фиксирующий «грибок» гастростомы к слизистой оболочке желудка, а затем немного ослабить его на 2–4 мм и в таком положении зафиксировать.