Глава 6. Общие принципы медицинской реабилитации пациентов с COVID-19

COVID-19 является новым вирусным заболеванием с потенциально тяжелыми осложнениями, полное воздействие которых еще предстоит понять. В настоящее время идет процесс формирования реабилитационных программ для больных, перенесших COVID-19.

В то же время доказательства высокой эффективности известных реабилитационных методов, применяемых в пульмонологии и кардиологии, определенный опыт, приобретенный в условиях предыдущих инфекций, позволяют предположить благоприятное влияние апробируемых реабилитационных технологий на исходы нового коронавирусного заболевания. При реабилитации больных COVID-19 необходимо учитывать возможные патогенетические механизмы развития этой болезни, клинические характеристики и особенности течения. В первую очередь это касается рекомендаций для острого и подострого периода течения заболевания. На поздних стадиях болезни при отсутствии контагиозности реабилитационные мероприятия могут быть реализованы в рамках базовых принципов легочной и кардиологической реабилитации с учетом особенностей COVID-19.

Учитывая полиорганные проявления COVID-19, при построении программ медицинской реабилитации предлагается исходить из синдромно-патогенетического принципа, учитывать клинические паттерны болезни и тяжесть ее течения. Это позволит реализовать персонифицированный подход к применению максимально необходимого количества эффективных реабилитационных методов/технологий для коррекции патологических изменений в зависимости от индивидуального набора патологических изменений у конкретного больного [260].

Наиболее типичные проблемы больных после COVID-19, которые необходимо решать в процессе медицинской реабилитации:

• нарушение перфузии легких и газообмена (редко нарушение бронхиального клиренса);
• последствия пребывания в ОРИТ, агрессивного лечения и вынужденной иммобилизации (постельного режима): проявления ПИТ-синдрома, ПМНКС, миопатии, тугоподвижность и контрактуры суставов, постинтубационная дисфагия;
• нарушение баланса и равновесия;
• общая мышечная слабость, потеря объема мышечной массы и силы мышц (дисфункция периферических мышц), гиподинамия и снижение ФРС;
• слабость дыхательных мышц, в первую очередь инспираторных, с возможным развитием атрофии диафрагмы, ведущей к ее дисфункции;
• нарушение функции ССС, нестабильность гемодинамических парамет­ров, риск тромбозов и тромбоэмболий, недостаточный контроль кардиоваскулярных факторов риска;
• нутритивная недостаточность, нарушение режима полноценного и сбалансированного питания, снижение аппетита, потеря обоняния и вкусовых ощущений;
• нарушение сна и сознания, снижение внимания и концентрации (другие когнитивные нарушения);
• психоэмоциональные расстройства (депрессия, тревожность и т.д.).

Перечисленные проблемы существенно ограничивают разные сферы жизни больного COVID-19 — в самообслуживании, мобильности, бытовых условиях, коммуникации, межличностных взаимоотношениях, поэтому их решение становится главной целью медицинской реабилитации.

Цель реабилитации больных, перенесших COVID-19, — это восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации O₂ работающими тканями/органами, снижение выраженности одышки, восстановление/поддержание ССС, уменьшение риска ССО, нормализация психологического статуса, восстановление ФРС и повседневной двигательной активности, улучшение качества жизни больного и возвращение его в общество.

Особенности организации/проведения медицинской реабилитации при COVID-19:

• реабилитация сопровождает лечебный процесс, начинается рано (после завершения острейшей фазы COVID-19), но не позднее 72 ч от развития заболевания с учетом факторов риска, реабилитационного потенциала и противопоказаний к отдельным методам медицинской реабилитации;
• с целью безопасности и достижения лучшего эффекта от реабилитации необходимо идентифицировать потенциально значимые последствия тяжелой формы COVID-19, учитывать сопутствующие заболевания и коморбидность, снижающие реабилитационный потенциал пациента и возможность его вовлечения в программу медицинской реабилитации;
• следует широко использовать контролируемые дистанционные методы медицинской реабилитации (телереабилитацию), обучающие видеоролики, брошюры, дистанционное консультирование для предупреждения перекрестного инфицирования между больными и заражения медицинского персонала;
• необходимо соблюдать противоэпидемические требования, обеспечить медицинский персонал соответствующими средствами индивидуальной защиты, разделять реабилитационное оборудование для инфицированных и неинфицированных, обеспечивая его санитарную обработку; любая реабилитационная процедура — это высокий риск передачи инфекции, при проведении процедур пациенты могут выделять аэрозоль с вирусом, оставаться контагиозными в течение нескольких недель после инфицирования, в период исчезновения симптомов и даже на стадии реконвалесценции [193, 261].

Сообщается, что применение глюкокортикоидов может задерживать исчезновение РНК SARS-CoV-2 у больных [262]. В этой связи важно помнить, что больные, переведенные с I амбулаторного этапа в стационарное реабилитационное отделение II этапа, потенциально могут быть переносчиками вируса. Только при надежной защите от передачи вирусной инфекции программы медицинской реабилитации могут быть безопасно реализованы.

Исходя из известных на сегодняшний день представлений о патогенезе органных повреждений, ассоциированных с SARS-CoV-2, к реабилитационным программам и вмешательствам при COVID-19 выдвигаются определенные требования:

• выбор (тип, частота, интенсивность и время проведения) реабилитационных методов/технологий следует основывать на персонифицированном подходе к коррекции индивидуального набора функциональных/патологических нарушений конкретного больного (в первую очередь учитывать степень поражения легких, риск кардиореспираторной декомпенсации и вероятных ТЭО, симптомы утомляемости, астении, миалгии и депрессии, а у больных с тяжелой формой инфекции — дополнительно последствия пребывания на ИВЛ и ПИТ-синдрома, снижение массы тела и мышечной массы, выраженность нутритивной недостаточности, когнитивные нарушения);
• программы медицинской реабилитации должны быть комплексными и фокусироваться на восстановлении наиболее поврежденных функций организма больного;
• интенсивность программ медицинской реабилитации следует увеличивать параллельно с регрессом клинических симптомов и КТ-признаков пневмонии, кардиологических, неврологических и психологических нарушений, основываясь на данных клинического и лабораторно-инструментального обследований;
• на каждом из трех этапов медицинской реабилитации включать в реабилитационную программу мероприятия по восстановлению функции внешнего дыхания, а при сопутствующих ССЗ — вмешательства по восстановлению и/или поддержанию функций ССС;
• в период выполнения программ физической реабилитации обеспечить больным доступ к кислородотерапии (по требованию), особенно тем, кто имеет к этому клинические показания или кому ранее предоставлялась респираторная поддержка;
• включать в программу медицинской реабилитации медикаментозный, физический, образовательный и психологический аспекты.