Течение инфекционного заболевания COVID-19 варьирует от бессимптомного носительства до клинически тяжелых форм вирусной пневмонии с развитием ОДН, ОРДС и полиорганной недостаточности, требующих лечения в ОРИТ и респираторной поддержки.
Клинические варианты COVID-19: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних дыхательных путей), вирусная пневмония без ОДН, ОРДС (вирусная пневмония с ОДН), сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок, синдром ДВС, тромбозы и тромбоэмболии. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов [46].
Основные причины госпитализации в ОРИТ: ОДН с гипоксемией, развитие ОРДС, сепсис/септический шок, полиорганная недостаточность, острое поражение почек и сердца [37,190]. По данным международного регистра АКТИВ (n=5808, из которых 81,8% пациентов с COVID-19 были госпитализированы), частые осложнения инфекции: «цитокиновый шторм» (у 23,2% пациентов), бактериальная пневмония (у 9,7% пациентов), острое почечное повреждение (у 9,0%) и ОРДС (у 5,9%) [5]. По данным других отчетов и метаанализа, встречаемость ОРДС выше — в пределах 31–32% [6, 64].
От 71 до 78% больных с тяжелым течением COVID-19 нуждаются в ИВЛ [8, 191]. Период от начала болезни до развития ОРДС в среднем составлял от 8 до 12,5 дня [188]. По данным регистра АКТИВ, при развитии ОРДС риск летальности возрастал почти в 36,7 раза (ОШ 36,667; 95% ДИ 27,688–48,556; р <0,001), при сепсисе — в 33,1 раза (ОШ 33,093; 95% ДИ 11,722–93,43) [5].
Классификация больных COVID-19 по степени тяжести клинического состояния представлена в табл. 5.1. Картина ОРДС обычно соотносится со значительным объемом поражения легочной ткани по данным КТ и соответствует КТ-3 или КТ-4.
Таблица 5.1. Классификация COVID-19 по степени тяжести (адаптировано из [46])
Степень
тяжести | Клиническая картина | Критерии тяжести | КТ-признаки |
| Легкое течение | • Температура тела <38 °С. • Кашель. • Слабость. • Боли в горле | • Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения | • КТ-0 (отсутствие признаков поражения). • КТ-1 [минимальный объем поражения (<25%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла», не более 3 очагов] |
| Среднетяжелое течение | • Лихорадка >38 °С. • ЧДД >22 в минуту. • Одышка при физических нагрузках. • Пневмония (подтвержденная посредством КТ легких) | • SpO2 <95%. • вчСРБ сыворотки крови >10 мг/л | • КТ-1 [минимальный объем поражения (<25%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла», не более 3 очагов]. • КТ-2 [средний объем поражения (25–50%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла», более 3 очагов, очаги консолидации] |
Тяжелое
течение | • ЧДД >30 в минуту. • Прогрессирование изменений в легких по КТ (увеличение объема поражения легких более чем на 50% через 24–48 ч). • Снижение уровня сознания, ажитация. • Нестабильная гемодинамика [систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/ч] | • SpO2 ≤93%. • PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст. • Лактат артериальной крови >2 ммоль/л. • вчСРБ сыворотки крови >40 мг/л. • qSOFA >2 балла | • КТ-3 [значительный объем поражения (50–75%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла» и очаги консолидации]. • КТ-4 [субтотальный объем поражения (>75%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла» и очаги консолидации, ретикулярные изменения] |
Крайне
тяжелое
течение | • ОДН с необходимостью респираторной поддержки (ИВЛ). • ОРДС. • Септический шок. • Полиорганная недостаточность | • SpO2 <75%. • PaO2/FiO2 ≤200 мм рт.ст.
(при тяжелой форме ОРДС ≤100 мм рт.ст.). • Лактат артериальной крови >3 ммоль/л | • КТ-4 [субтотальный объем поражения (>75%) паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла» и очаги консолидации, ретикулярные изменения, в критических ситуациях «белое легкое»] |
Примечание: FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси; PaO2 — парциальное давление кислорода; qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) — экспресс-шкала для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса.
Итак, при составлении программ медицинской реабилитации и планировании темпа физической активизации пациента с COVID-19 необходимо учитывать клиническую картину, степень тяжести заболевания, выраженность гипоксемии (уровень SpO2), степень поражения легочной ткани и гемодинамические показатели.