Руководство для врачей является результатом консенсуса между судебно-медицинскими экспертами, патологоанатомами, клиницистами и медицинскими статистиками и направлено на повышение качества формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти, а также оформления медицинского свидетельства о смерти (МСС) в соответствии с рекомендациями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), приказами и методическими рекомендациями Минздрава России, клиническими и методическими рекомендациями Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов с целью совершенствования статистики смертности населения.
Международная классификация болезней (МКБ) — стандартная методика сбора данных о заболеваемости и смертности, предназначенная для кодирования и статистической обработки медицинской информации. Она позволяет врачам всего мира действовать в одном направлении и разговаривать на одном, всем понятном языке. МКБ переведена на десятки языков и используется в 117 странах мира.
В настоящее время в странах — членах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — действует 10-й пересмотр МКБ, принятый 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 г., в который специально созданный в 1999 г. комитет экспертов ВОЗ (WHO ICD-10 Update Reference Committee) ежегодно вносит изменения и дополнения.
В Российской Федерации применяется официальное, утвержденное ВОЗ русскоязычное издание 1995 г. международной версии МКБ-10 от 1989 г., а с 01.09.2021 г. — с учетом официального русского перевода от 2019 г. международной версии МКБ-10 от 2016 г., а также дополнений и изменений в международной версии МКБ-10 до 2021 г.
Приказ Минздрава России от 04.12.1996 № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации» возложил на врачей (судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, клиницистов), а не специалистов по медицинской статистике («кодировщиков»), как в большинстве стран мира, обязанность кодировать заболевания и причины смерти по МКБ (тогда МКБ 9-го пересмотра) при оформлении диагнозов, МСС и иной медицинской документации.
Цель руководства — внедрить в практику унифицированные правила формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти, а также оформления МСС в соответствии с рекомендациями МКБ-10, положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказами и методическими рекомендациями Минздрава России, клиническими и методическими рекомендациями Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов.
Правила формулировки диагнозов, выбора и кодирования причин смерти могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний и совершенствования семейства международных классификаций.
Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено сходными правилами формулировки и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы с целью оценки качества оказания медицинской помощи и решения ряда правовых вопросов. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организацияхФормулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов» / под ред. Г.А. Франка, О.В. Зайратьянца, П.Г. Малькова, Л.В. Кактурского. Москва : Практическая медицина, 2016. Судебно-медицинский диагноз: руководство / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В. [и др.]; под ред. В.А. Клевно. Москва : Ассоциация СМЭ, 2015. 315 с.: ил. ISBN 978-5-9905503-4-6. Забозлаев Ф.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Клевно В.А., Кучук С.А., Максимов А.В. Методические рекомендации по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов. Судебная медицина. 2019. Т. 5, № 4. С. 48–56. http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-4-48-56. Методическое руководство по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов. Возрастная группа: дети/взрослые. МР 109. Минздрав России, 2019. 32 с. https://apicr.minzdrav.gov.ru/static/МР109.PDF..
В руководстве приведены сокращенные, не детализированные (как это требуется на практике) примеры формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, оформления МСС. В примерах диагнозов нозологические формулировки заболеваний и их основных осложнений, включая смертельное, содержащие информацию, необходимую для кодирования в соответствии с рекомендациями МКБ-10, выделены полужирным шрифтом, что не требуется при оформлении диагнозов в медицинской документации.
Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа клинико-экспертной работы и управления качеством медицинских услуг, фундамент экономики здравоохранения, и документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения, о смертности населения зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления МСС. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов.
Необходимость издания национального руководства обусловлена применением в настоящее время в разных медицинских организациях различных, нередко устаревших, рекомендаций по формулировке диагноза, выбору и кодированию причин смерти, а также по оформлению МСС, не соответствующих положениям статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», рекомендациям Минздрава России и обновленной версии МКБ-10, в которую экспертами ВОЗ к 2021 г. после утверждения МКБ-10 Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1989 г. внесено более 5000 изменений и обновлений.
Руководство для врачей послужит концептуальной основой для переходного периода по правилам формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти при введении международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11).