8. Значение клинической оценки поражения глаз в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний

Ревматологам нередко приходится принимать участие в обследовании и лечении пациентов с поражением глаз. Знание особенностей офтальмологической патологии при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях позволяет своевременно выявлять признаки системного заболевания даже в отсутствие яркой манифестной симптоматики. Для ревматолога, к которому направлен пациент с воспалительным поражением глаз, определяющими являются следующие параметры глазного воспаления:

• возраст начала заболевания;
• локализация воспалительного процесса в структурах глаза (конъюнктивит, эписклерит, склерит, кератит, ирит, иридоциклит, хориоретинит);
• симметричность поражения: одно- или двусторонняя локализация воспаления;
• характер течения (острый рецидивирующий, хронический);
• наличие характерных клинических проявлений или осложнений (гипопион, лентовидная кератопатия, гранулемы, окклюзия сосудов сетчатки).

Правильная интерпретация этих признаков, а также активный поиск симптомов системного заболевания способствуют своевременной диагностике и терапии.

Так, односторонний ОПУ с тенденцией к рецидивам, поочередным вовлечением глаз во время атак характерен для АС. Двусторонний увеит, часто сопровождающийся гипопионом, вовлечением в процесс задних сегментов глаза в виде периваскулита сетчатки характерен для ББ. Первичное поражение задних отделов глаза (хориоретинит, нейроретинит) требует исключения инфекции, системной сосудистой патологии или может быть обусловлено изолированным РВ. Сухость в глазах требует поиска других признаков СШ, первичного или в рамках другого системного заболевания.

Основные особенности поражения глаз при ревматических заболеваниях отражены в табл. 7.

Таблица 7. Поражение глаз при ревматических заболеваниях

Для подтверждения значимости правильной интерпретации поражения глаз в процессе выявления ревматической патологии, в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой проведено комплексное обследование 105 пациентов с разными формами увеитов, направленных офтальмологами с целью уточнения природы увеита (Годзенко А.А. и др., 2011). У всех пациентов было длительное рецидивирующее течение увеита, а также сопутствующие жалобы, которые, по мнению офтальмолога, могли быть связаны с ревматической патологией. У каждого больного тщательно изучались данные медицинской документации и анамнеза. Учитывалось наличие в семье больных псориазом, воспалительным заболеванием глаз, кишечника, хроническими воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов. При сборе анамнеза и обследовании пациентов целенаправленно выявляли следующие признаки: воспалительную боль в спине, энтезит (особенно пяточных костей), дактилит («сосискообразную» дефигурацию пальца), псориатическое поражение кожи и ногтей, артрит (преимущественно асимметричное поражение суставов нижних конечностей). С целью исключения ВЗК и воспалительных заболеваний урогенитального тракта пациенты были проконсультированы урологом, гинекологом, производилось исследование соскоба из уретры или цервикального канала на хламидии, исследование копрокультуры на носительство бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл, клебсиелл). По показаниям выполнялась колоноскопия. Кроме того, пациенты были обследованы для выявления инфекций, которые могут быть этиологическими факторами увеита: токсоплазмоза, туберкулеза, вируса герпеса, цитомегаловируса, для чего производили соответствующие серологические и кожные тесты. При необходимости больные консультировались в специализированных учреждениях (НИИ туберкулеза, Городской центр по токсоплазмозу), осматривались неврологом, дерматологом. Всем больным производили клинический анализ крови и мочи, иммунологический анализ крови (в том числе исследование антинуклеарных антител, аКЛ, АНЦА) и мочи, рентгенографию таза, грудной клетки, типирование антигенов гистосовместимости HLA-1 класса, МРТ КПС и позвоночника. У каждого пациента на основании данных офтальмологического обследования и опроса детально оценивались клинические параметры увеита по схеме, представленной в табл. 8.

Таблица 8. Основные клинические характеристики увеита