ВОЗ рекомендовала использовать термин «недоношенный» для тех новорожденных, кто был рожден на сроке беременности до 37 полных недель (до 259-го дня беременности) и имел все признаки незрелости.
Масса тела досрочно рожденных младенцев колеблется. Как правило, меньшей массе тела новорожденного соответствует большая степень недоношенности. Для характеристики преждевременно родившихся младенцев применяют классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка: I степень — 35–37 нед, II степень — 32–34 нед, III степень — 29–31 нед, IV степень — 28 нед и менее.
По массе тела условно выделяют 4 степени недоношенности: I степень — 2001–2500 г, II степень — 2501–2000 г, III степень — 1001–1500 г, IV степень — менее 1000 г.
Благодаря совершенствованию методов выхаживания, реанимационной службы в отделении новорожденных выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшихся инкурабельными, значительно увеличилась.
Большинство недоношенных младенцев имеют множество факторов риска по развитию тугоухости и глухоты: сама по себе недоношенность, масса тела менее 1500 г, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, патология дыхательной системы, гипербилирубинемия, внутриутробная инфекция, анемия, заболевания матери во время беременности, терапия недоношенных ототоксичными антибиотиками и др.
Причинами тугоухости у недоношенных новорожденных могут быть патологические изменения, связанные как со средним, так и с внутренним ухом.
Кондуктивные нарушения слуха бывают связаны с длительным получением респираторной поддержки, продолжительным стоянием назогазострального зонда, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а также наличием околоплодных вод в барабанной полости.
Оптимизация выхаживания недоношенных детей с низкой и особенно с экстремально низкой массой тела — одна из самых сложных задач. Основная трудность выхаживания обусловлена крайней степенью морфофункциональной незрелости органов и систем ребенка со значительным нарушением их функций, требующих профилактической и терапевтической поддержки в течение всего неонатального периода.
В качестве стартового метода респираторной поддержки у таких детей используют постоянное положительное давление в дыхательных путях — СРАР-терапию (от англ. continuous positive airway рressure) через биназальные канюли. Раннее назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях, применяемое в родильном зале, уменьшает потребность в последующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и проведении сурфактантной терапии, а также снижает частоту развития бронхолегочной дисплазии. При применении биназального постоянного положительного давления в дыхательных путях одним из осложнений является травматическое повреждение мягких тканей носа, частота которых колеблется от 20 до 60%.
Длительное применение ИВЛ и терапии постоянного положительного давления в дыхательных путях, обусловленное тяжелым и крайне тяжелым состоянием недоношенных детей, приводит к патологическим изменениям носа и носоглотки: синехиям, атрофии перепончатой части перегородки носа, язвенным и некротическим изменениям слизистой полости носа, зиянию глоточных устьев слуховых труб. Все это создает благоприятные условия для развития в дальнейшем воспалительных процессов в среднем ухе.
Частота поражения органа слуха у недоношенных детей дискутабельна и составляет от 2–3 до 16,3%.
Количество дней, проведенных в отделении реанимации недоношенными, обычно колеблется от 1 нед до 2 мес.
Следует отметить, что барабанная перепонка у недоношенных новорожденных со сроком гестации до 28–29 нед плотная, непрозрачная, серого или серо-синего цвета, единственным опознавательным контуром является рукоятка молоточка, световой конус отсутствует, однако в срок 30–32 нед он уже появляется, но нечеткий, более размытый. Внутри барабанной полости доношенных и недоношенных новорожденных более чем в 80% случаев, независимо от сроков гестации, имеются околоплодные воды.
Сроки функционального созревания слухового анализатора недоношенных детей различны и зависят от возраста гестации.
Аудиологический скрининг недоношенных новорожденных на первом этапе выхаживания (в отделении реанимации) невозможен и/или нежелателен. На рис. 14 представлен недоношенный младенец в специальном боксе (кувезе).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 14. Недоношенный младенец в специальном боксе (кувезе
Аудиологический скрининг у недоношенных младенцев проводится на втором этапе выхаживания непосредственно в специальном боксе (кувезе) (рис. 15).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 15. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии у недоношенного новорожденного в кувезе на втором этапе выхаживания; исследование проводит проф. Я.М. Сапожников
Таким образом, сроки проведения аудиологического скрининга, обычно используемые у доношенных новорожденных, неприемлемы для обследования недоношенных.
Мы считаем, что более эффективно и экономически выгодно начинать аудиологический скрининг у недоношенных новорожденных не ранее предполагаемого срока родов, а у рожденных с экстремально низкой массой тела не ранее 6 мес фактической жизни с учетом общего состояния, состояния ЦНС и т.п. Исследование должен проводить врач — сурдолог-оториноларинголог в региональных (городских, районных) сурдологических центрах или кабинетах при наличии соответствующего оборудования, в федеральных институтах и профильных центрах. Обязательно проведение акустической импедансометрии для уточнения состояния среднего уха.
Дальнейшее динамическое аудиологическое наблюдение следует проводить как минимум до 1 года фактической жизни, и только тогда при необходимости решать вопрос о реабилитации слуха. Важно предупреждать родителей ребенка о необходимости динамического аудиологического обследования ребенка и давать соответствующие рекомендации в выписной карте из роддома.