Манфред Грехер, Филип Пенг
Введение
Боль в нижней части спины — одна из наиболее частых причин утраты трудоспособности по всему миру. Частота случаев хронического болевого синдрома с локализацией в нижней части спины в Соединенных Штатах Америки составляет 19%. Этот показатель в других развитых странах — от 13 до 28%. С целью выбора тактики лечения необходимо установить источник боли, несмотря на то что это не всегда возможно. Потенциальных источников боли в нижней части спины достаточно много, но поддающиеся коррекции включают в себя межпозвоночные диски, спинномозговые нервы, фасеточные суставы и крестцово-подвздошные сочленения. Процент поражения поясничных фасеточных суставов с развитием болевого синдрома составляет 25–45%. Структуры, иннервирующие фасеточные суставы, являются целью для диагностической блокады и методов РЧА.
Анатомия
Фасеточные суставы поясничной области — небольшие по размеру, покрытые синовиальной оболочкой, с объемом сустава около 1–1,5 мл. Каждый сустав снабжается двумя медиальными ветвями задней ветви корешка спинномозгового нерва своего уровня и уровнем выше. Например, фасеточный сустав L2–L3 иннервируется медиальными ветвями L1 и L2 (рис. 14.1). Медиальные ветви нервов L1–L4 обычно проходят в борозде между поперечным отростком и верхним суставным отростком уровнем ниже (например, медиальная ветвь L1 пересекает поперечный отросток позвонка L2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 14.1. Двойная иннервация фасеточных суставов. Косой парасагиттальный вид расположения нервных волокон при иннервации фасеточных суставов в каждом сегменте. 1 — вентральная ветвь спинного нерва; 2 — спинная ветвь спинномозгового нерва; 3 — восходящая ветвь спинного ramus; 4 — медиальная ветвь дорсальной ветви; 5 — дистальная ветвь медиальной ветви к фасеточному суставу; 6 — проксимальная ветвь медиальной ветви к фасеточному суставу; 7 — задняя ветвь (синувертебральный нерв Люшка); 8 — фасеточный сустав. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)
Затем нервные волокна идут под межпоперечной связкой и иннервируют многораздельные (поперечно-остистые) мышцы спины, межостистую связку и надкостницу дуги позвонка.
Задняя ветвь L5 отличается от других задних ветвей поясничного отдела позвоночника. Она сама проходит вдоль места контакта крыла крестца и верхних суставных отростков крестца и отдает медиальную ветвь, только когда достигнет каудальной части фасеточного сустава L5–S1. Следовательно, целью блокады или проведения абляции на этом уровне является зад-няя ветвь.
Показания к проведению блокады медиальных ветвей фасеточных суставов поясничной области
Не существует клинических или рентгенспецифических признаков для надежной верификации болевого синдрома в нижней части спины, связанного с поражением фасеточных суставов. Поражение суставов может быть подтверждено только путем уменьшения боли и улучшения подвижности после проведения блокады с введением местного анестетика. Обычно боль при поражении фасеточных суставов возникает с одной или с двух сторон в области поясницы, может сопровождаться распространением недерматомной боли в ноге до уровня колена. Гиперэкстензия и повороты в поясничном отделе часто болезненны, как и надавливание в локальных параспинальных точках. Двигательные функции и рефлексы обычно сохранены, а тест прямого подъема ноги (симптом Ласега) отрицательный. Отраженная боль при поражении верхних фасеточных суставов в пояснице может распространяться по боковой поверхности тела, в область тазобедренного сустава и переднелатеральную поверхность бедра. Боль в паховой области также может быть связана с поражением фасеточных суставов L3–S1 позвонков. В очень редких случаях боль от нижних фасеточных суставов может иррадиировать в нижнелатеральную область голеней и даже стоп. Фасеточный сустав позвонков L5–S1 поражается чаще всего. После проведения оперативного лечения для стабилизации поясничного отдела фасеточные суставы в смежных сегментах часто поражаются, становясь генераторами боли.
Ультразвуковое сканирование
- Положение пациента — на животе.
- Датчик — конвексный, 2–6 МГц.
Пять основных плоскостей для визуализации поясничной области
Для понимания ультразвуковой анатомии в поясничной области необходимо проводить УЗИ в пяти возможных плоскостях, описанных Чин, Кэрмэкер и Пенг (Chin, Karmakar, Peng).
Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации поперечного отростка позвонка
Это сагиттальная плоскость, но не через срединную линию тела, а более парамедианно (рис. 14.2). Датчик устанавливается на 3,5 см дальше от срединной линии тела. Две из трех гиперэхогенных теней поперечного отростка позвонка видны глубже мышцы, выпрямляющей позвоночник, с «открытым окном» для визуализации поясничной мышцы глубже поперечного отростка. Глубже поясничной мышцы располагается брюшина (указана стрелками).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 14.2. Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации поперечного отростка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)
Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации суставного отростка
Смещение датчика медиально на 1–2 см позволяет увидеть длинную гиперэхогенную тень (сплошную) суставного отростка (рис. 14.3).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 14.3. Парамедианная сагиттальная плоскость для визуализации суставного отростка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)
Парамедианная сагиттальная косая плоскость
Сохраняя датчик в положении, указанном выше (рис. 14.3), наклоняем его медиально, в полученной проекции можно увидеть межламинарное акустическое окно (рис. 14.4). Через это окно виден спинномозговой канал между пластинками (L) позвонков. Желтая связка (∗) обычно плохо видна из-за ее расположения по отношению к датчику, но задняя твердая мозговая оболочка (PD) — хорошо видна, особенно у молодых пациентов. На другой стороне спинномозгового канала можно видеть плотную гиперэхогенную тень от задней кортикальной поверхности тела позвонка, задней продольной связки и передней твердой мозговой оболочки. Так как перечисленные структуры нельзя дифференцировать с помощью ультразвука, они называются передним комплексом.