Не стыдно и не вредно не знать. Всего знать никто не может, а стыдно и вредно притворяться, что знаешь, чего не знаешь.
Л.Н. Толстой
Для правильной интерпретации современных подходов к кольпоскопической диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют представления об анатомо-топографическом строении и функциональных особенностях шейки матки.
Шейка и тело матки представляют собой единое функциональное образование. Они образуются на 12–16-й неделе внутриутробного развития путем слияния мюллеровых каналов. Шейка матки представляет собой полое гладкомышечное образование, соединяющее матку и влагалище, в котором различают влагалищную часть (нижняя треть), вдающуюся в просвет влагалища, и надвлагалищную часть (верхние две трети), располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке [39, 42, 102, 215].
Стенку шейки матки образуют соединительнотканные волокна, среди которых проходят сосуды, нервы, циркулярно расположенные мышечные клетки, в которые вплетаются продольные гладкомышечные клетки тела матки. Влагалищную часть шейки матки покрывает многослойный плоский эпителий. В центре шейки матки проходит канал, выстланный цилиндрическим эпителием, имеющий веретенообразную форму и сужающийся в области наружного и внутреннего зева.
Границу шейки и тела матки, где заканчивается цервикальный канал, называют внутренним зевом, тогда как наружное отверстие канала, которое открывается во влагалище, — наружным зевом. Наружный зев имеет различную форму: у нерожавших он имеет коническую форму с точечным округлым зевом, тогда как у рожавших женщин — цилиндрическую форму со щелевидным наружным зевом (в виде поперечной щели). В шейке матки различают видимую часть (экзоцервикс) и канал шайки матки (эндоцервикс).
Длина влагалищной порции шейки матки составляет 2–3 см, толщина стенки — 1,0–1,2 см. На влагалищной части шейки матки (экзоцервикс) выделяют переднюю и заднюю губы, причем передняя губа чаще более крупная по сравнению с задней [43, 122, 132, 215].
Морфология шейки матки в норме и при различных патологических процессах детально изучена на структурном и ультраструктурном уровнях. В ней выделяют три типа эпителия [43, 102, 172]: 1) высокий цилиндрический, или призматический, эпителий, именуемый еще эндоцервикальным (продуцирует слизистый секрет муцин); 2) истинный (оригинальный), или нативный, многослойный плоский (сквамозный) эпителий; 3) метапластический плоский (переходный) эпителий.
Влагалищная часть шейки матки, или эктоцервикс (экзоцервикс), покрыта неороговевающим многослойным плоским (сквамозным) эпителием толщиной 150–200 мкм. Его основное предназначение — защитная функция. Механический барьер обеспечивают глыбки кератина, иммунный — гликоген, благодаря которому повышается местный иммунитет влагалищного биотопа.
В постнатальном периоде эпителий влагалищной части шейки матки полностью зрелый, содержит большое количество гликогена, что обусловлено влиянием материнских эстрогенов. Когда уровень сывороточных гормонов падает, созревание прекращается и гликоген быстро исчезает. Эпителий остается атрофичным до периода менархе, после которого, под влиянием стимулирующего эффекта овариальных гормонов, созревание возобновляется и опять появляется гликоген [84, 102]. Наиболее зрелые клетки преобладают в мазках с поверхности шейки матки в первой фазе менструального цикла, максимальное их количество наблюдается в период овуляции.
В менопаузе МПЭ атрофичный, с отсутствием или малым количеством цитоплазматического гликогена. Поверхностное эпителиальное созревание и стромальные сосочки отсутствуют. Тонкий эпителиальный покров адекватно не защищает субэпителиальные сосуды от травмы, которая нередко приводит к кровотечению и воспалению.
Основным структурным компонентом шейки матки является соединительная ткань с небольшим включением мышечной ткани и эластических волокон. Содержание мышечной ткани составляет не более 15% тканевого компонента шейки матки, причем она расположена преимущественно в верхней трети шейки, вблизи эндоцервикса, тогда как вагинальная часть фактически лишена гладкомышечных волокон [63]. Ткань перешейка матки на 50–60% состоит из мышечных волокон, расположенных концентрически, выполняющих функцию сфинктера, активность которого обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация [43, 84, 160].
МПЭ эктоцервикса расположен на фиброзной соединительнотканной строме. В ней имеются хорошо развитая капиллярная сеть и стромально-эпителиальная граница — базальная мембрана, состоящая из тонких, переплетающихся эластических волокон. Соединительнотканный слой состоит из рыхлой сети коллагеновых и эластических волокон, фибробластов и лимфоцитов. В нем проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания [63]. Непосредственно под МПЭ соединительная ткань образует сосочки, как бы внедряющиеся в пласт эпителиальных клеток, в связи с чем граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид волнообразной линии.
МПЭ влагалищной части шейки матки представляет собой высокодифференцированную ткань, имеющую сложное строение. Зрелый МПЭ шейки матки содержит три зоны: базальную (герминативный, или ростковый, слой), среднюю (шиповатый слой) — доминирующая часть и поверхностную — наиболее зрелая часть клеточной популяции. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью, тогда как поверхностного слоя — тенденцией к ороговению и легкому слущиванию каждые 4–5 дней (десквамации) [118, 122, 140, 164].
Эпителий, покрывающий шейку матки, состоит из четырех слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных (шиповидных) и поверхностных [39, 84, 102, 160, 165, 217].
Первый — базальный слой. Он представлен одним рядом мелких (диаметром 15–20 мкм), округлых, реже продолговатых незрелых эпителиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Базальная мембрана отделяет МПЭ от подлежащей соединительной ткани. Ядро, занимающее большую часть клетки, базофильно, богато хроматином (ДНК, РНК), окрашивается интенсивно. Цитоплазма лишена гликогена, окружает ядро в виде узкой каймы. Базальные клетки обладают высокой митотической активностью и обеспечивают основной рост и регенерацию МПЭ в физиологических условиях. Они способны делиться и дифференцироваться в клетки вышележащих слоев. При этом изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение: размер клеток по мере созревания увеличивается, цитоплазма приобретает эозинофилию, а размер ядер уменьшается, появляется и прогрессирует их пикноз. Степень созревания клеток МПЭ зависит от многих факторов: возраста, гормонального фона, сопутствующих воспалительных процессов и т.д.