Глава 2. Этиология и патогенез внематочной беременности

Этиология и патогенез внематочной беременности достаточно хорошо изучены.

Проф. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева в главе, посвященной этиологии и патогенезу внематочной беременности, отмечали, что «… непременным условием для возникновения беременности вообще является способность яйцевой клетки к имплантации. Причины возникновения эктопической беременности, то есть условия, ведущие к имплантации яйца не в матке, а где-либо в ином месте (труба, яичник, брюшная полость), в последнее время изучаются особенно тщательно. Предложено много теорий, объясняющих этиологию внематочной беременности, но ни одна из них в отдельности не может объяснить причин всех случаев эктопической беременности» [7].

В основе патогенеза внематочной беременности лежит нарушение физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки из маточной трубы в полость матки, что приводит к ее эктопической имплантации.

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием внутриматочной контрацепции (ВМК), нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения [19, 24, 25].

Этиологические факторы, которые могут привести к аномальной плацентации плодного яйца, многообразны и достаточно широко освещены в литературе. К наиболее значимым следует отнести следующие [19, 24, 25, 40, 79, 106, 177, 178, 187, 193]:

• воспалительные заболевания внутренних половых органов;
• анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб);
• инактивация (стерилизация) маточных труб;
• использование внутриматочной контрацепции;
• операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
• гормональные;
• индукция овуляции;
• ЭКО;
• задержка овуляции;
• трансмиграция овоцита;
• генитальный эндометриоз;
• врожденные аномалии матки;
• дивертикулез труб;
• качество спермы;
• аномалии уровня простагландинов в сперме;
• хромосомные нарушения.

В подавляющем большинстве случаев проследить четкую связь развития внематочной беременности с каким-либо одним этиологическим фактором достаточно сложно. В связи с этим только тщательно собранный анамнез и индивидуальный подход позволяют оценить степень риска у каждой конкретной пациентки. К группе риска относятся женщины, рано начавшие половую жизнь, имеющие несколько половых партнеров, аборты в анамнезе, курящие и использующие частые влагалищные спринцевания. Отдельного внимания заслуживают пациентки с длительным бесплодием и проходящие лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий [27].

Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности: 47–55% пациенток с внематочной беременностью в анамнезе отмечали воспалительные заболевания матки и ее придатков [19, 24, 25, 40, 79, 106]. Ведущая роль в возникновении трубной беременности большинством авторов отводится хроническому сальпингиту: установлено, что частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6–7 раз выше таковой в общей популяции [19, 24, 25, 40, 79, 106].

Сальпингоофориты неспецифической этиологии играют ведущую роль в развитии внематочной беременности [19, 24, 25, 40, 79, 106]. Во-первых, благодаря высокой распространенности (обусловленной сравнительно большим числом искусственных абортов; широким использованием различных внутриматочных манипуляций; применением внутриматочной контрацепции; осложненным течением родов и послеродового периода и др.); во-вторых, вследствие особенностей клинического течения неспецифических сальпингоофоритов в современных условиях: ассоциации микробной флоры, а также морфологический полиморфизм возбудителей с образованием L-форм в совокупности обеспечивают формирование латентных форм воспалительного процесса, гнойных тубоовариальных образований, сопровождающихся выраженными деструктивными изменениями маточных труб и спаечным процессом в малом тазу.

Именно на ведущую роль воспалительных заболеваний женских половых органов различной этиологии среди прочих этиологических факторов в возникновении внематочной беременности обращали внимание проф. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева [7]. Они писали: «Наиболее частой причиной возникновения внематочной беременности принято считать изменения в трубах, возникающие вследствие воспалительных процессов в них». Воспалительные процессы нередко ведут к слущиванию эпителия слизистой с последующим образованием карманов, сращений свободных краев складок слизистой: к утолщению и разрастанию слизистой вплоть до полного закрытия просвета трубы (рис. 2.1) [7].

Воспалительные изменения мышечного слоя могут привести к нарушению нормальной перистальтики трубы и развитию патологических разрастаний в ней. Воспалительный процесс в серозном покрове приводит к сращениям трубы с окружающими органами, что, безусловно, нарушает ее перистальтическую функцию. Все эти моменты грубо нарушают функцию полового аппарата и, в частности, перистальтическую деятельность труб, что и создает условия для возникновения внематочной беременности» [7].

Рис. 2.1. Непроходимость маточной трубы после ранее перенесенного сальпинго­офорита

Свои выводы проф. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева сделали на основании анализа заключений результатов гистологического исследования 239 удаленных маточных труб у больных с внематочной беременностью, проведенных сотрудниками Института имени Н.В. Склифосовского Г.А. Владимировичем, Н.К. Пермяковым и Л.Ф. Шинкаревой [7]. Так, в 76 (31,8%) трубах были диагностированы хронические воспалительные процессы: глубокие деструктивные изменения были найдены как в слизистой трубы, так и в мышечном и в серозном ее слоях, причем в 4 случаях имел место острый воспалительный процесс (гнойный сальпингит). В 67 (28%) трубах была диагностирована картина генитального эндометриоза; у 3 (1,2%) больных трубы были инфантильными и извитыми. Остальные 93 (39%) трубы по своему гистологическому строению оказались неизмененными. Вполне возможно, что у этих больных причиной возникновения внематочной беременности послужили вегетативные и эндокринные расстройства и некоторые другие изложенные выше факторы. Таким образом, микроскопическое изучение 239 удаленных труб подтвердило значение воспалительных изменений и генитального эндометриоза как важных этиологических факторов возникновения внематочной беременности [7].